Auskultácia pľúc —
technika, body vyšetrenia, fenomény
Fonendoskop je najpoužívanejší a súčasne najviac zle používaný nástroj v taške záchranára. Rozdiel medzi „počul som niečo” a presnou lokalizáciou a klasifikáciou dýchacieho fenoménu rozhoduje o tom, či je auskultačný nález klinicky použiteľný.
Nadväzujúc na VYS-01 (poradie IPPA) a VYS-02 (limity terénu), tento diel rozoberá auskultáciu pľúc do detailu — správnu techniku prikladania membrány a zvonu fonendoskopu, systematiku vyšetrovaných bodov na hrudníku, rozlíšenie fyziologických a patologických dýchacích fenoménov a špecifické limity, ktoré prináša hluk sanitky za jazdy.
Fonendoskop — membrána vs. zvon
Membrána (plochá strana) — prenáša vysokofrekvenčné zvuky; používa sa pre dychové fenomény a väčšinu srdcových oziev. Priloženie s miernym tlakom.
Zvon (miskovitá strana) — prenáša nízkofrekvenčné zvuky; využíva sa najmä pri auskultácii srdca (viď VYS-06). Priloženie ľahkým dotykom, bez tlaku — silný tlak zmení zvon na membránu.
Pri pľúcach sa štandardne používa membrána — dýchacie fenomény majú prevažne vyššiu frekvenciu než väčšina patologických srdcových zvukov.
Systematika vyšetrovaných bodov
Auskultácia pľúc bez systematiky vedie k tomu, že sa vyšetria len ľahko dostupné oblasti (predná horná časť hrudníka) a vynechajú sa bázy pľúc, kde sa najčastejšie ozývajú chrôpky pri kongescii, alebo axilárne oblasti dôležité pri pneumónii strednej lalôčnej oblasti.
Auskultácia cez tenké oblečenie skresľuje vysokofrekvenčné zvuky a môže vytvárať artefakty (šuchot látky napodobňujúci chrôpky). Vždy, keď to situácia a čas dovoľujú, sa fonendoskop prikladá priamo na kožu. V mraze alebo pri hromadnom nešťastí, kde nie je čas na odhaľovanie hrudníka, je nutné tento kompromis zohľadniť pri interpretácii nálezu.
Dýchacie fenomény — klasifikácia
| Fenomén | Charakteristika zvuku | Typická príčina |
|---|---|---|
| Vezikulárne dýchanie | Fyziologický nález — jemný, „vejúci” zvuk, dlhší inspírium než exspírium | Normálny nález |
| Chrôpky (vlhké fenomény) | Praskavé, diskontinuálne zvuky, prevažne v inspíriu | Kongescia, pľúcny edém, pneumónia |
| Vrzgoty (suché fenomény, ronchy) | Nízkofrekvenčné, kontinuálne, „chrapľavé” | Sekrét vo väčších dýchacích cestách, bronchitída |
| Pískoty (wheezing) | Vysokofrekvenčné, hvízdavé, prevažne v exspíriu | Bronchospazmus — astma, CHOCHP, anafylaxia |
| Stridor | Hlasný, vysokofrekvenčný, počuteľný aj bez fonendoskopu, prevažne v inspíriu | Obštrukcia horných dýchacích ciest — urgentný nález |
| Trecí šelest pleury | „Škrípavý”, ako chôdza po snehu, synchrónny s dýchaním | Pleuritída, zápal pohrudnice |
| Oslabené až vymiznuté dýchanie | Znížená intenzita alebo úplná neprítomnosť dychových zvukov | Pneumotorax, fluidotorax, atelektáza, hlboká intubácia jedného bronchu |
Limity auskultácie v hlučnom prostredí
Ako bolo naznačené už v VYS-02, auskultácia je zo všetkých štyroch pilierov fyzikálneho vyšetrenia najviac zraniteľná voči hluku prostredia. V jazde sanitky s bežnou premávkou je spoľahlivá auskultácia jemných dýchacích fenoménov (najmä chrôpkov nižšej intenzity) prakticky nemožná.
Auskultácia pred rozjazdom — ak stav pacienta dovoľuje, kompletná auskultácia sa vykoná na mieste alebo pri zastavenom vozidle pred odjazdom, nie za jazdy.
Cielená auskultácia počas transportu — za jazdy sa realisticky dá spoľahlivo posúdiť len hrubý, hlasný nález (výrazný pískot, absencia dýchania na jednej strane), nie jemné rozdiely.
Elektronické fonendoskopy — vo vybavení niektorých posádok zosilňujú signál a čiastočne potláčajú okolitý šum; ich použitie je vhodné zvážiť najmä pri hlučnejších výjazdoch.
Vizuálne a palpačné náhrady — pri nemožnosti spoľahlivej auskultácie sa nález dopĺňa inšpekciou (symetria pohybov hrudníka, zapájanie pomocných svalov) a palpáciou (fremitus), ktoré sú voči hluku odolnejšie.
Tri scenáre z praxe
Mladý pacient s náhlou dušnosťou, počuteľné pískanie aj bez fonendoskopu, predĺžené exspírium.
78-ročná pacientka s narastajúcou dušnosťou, ortopnoe, opuchy dolných končatín.
Pacient po bodnom poranení ľavého hemitoraxu, rastúca dušnosť.
Čo prináša ďalší diel
Diel VYS-05 nadväzuje vyšetrením hrudníka ako celku — inšpekciou, palpáciou a perkusiou hrudnej steny, rozpoznaním fraktúr rebier, subkutánneho emfyzému a paradoxného dýchania pri nestabilnom hrudníku.
- VYS-01 — Inšpekcia, palpácia, perkusia, auskultácia: štyri piliere fyzikálneho vyšetrenia
- VYS-02 — Fyzikálne vyšetrenie v teréne vs. nemocnica
- VYS-03 — Vyšetrenie hlavy a krku
- VYS-04 — Auskultácia pľúc (tento článok)
- VYS-05 — Vyšetrenie hrudníka
- VYS-06 — Auskultácia srdca
- VYS-07 — Vyšetrenie brucha
- VYS-08 — Peritoneálne príznaky a akútne brucho
- VYS-09 — Vyšetrenie končatín a periférneho obehu
- VYS-10 — Neurologické vyšetrenie v teréne
- VYS-11 — Koža ako diagnostický nástroj
- VYS-12 — Vyšetrenie u pediatrického pacienta
- VYS-13 — Vyšetrenie u geriatrického pacienta
- VYS-14 — Od vyšetrenia k rozhodnutiu
- Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffman RM. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 13th ed. Wolters Kluwer, 2021 — kapitola o vyšetrení hrudníka a pľúc.
- Sarkar M, Madabhavi I, Niranjan N, Dogra M. Auscultation of the respiratory system. Annals of Thoracic Medicine. 2015;10(3):158–168.
- Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. New England Journal of Medicine. 2014;370:744–751.
- National Association of EMTs (NAEMT). PHTLS — Prehospital Trauma Life Support. 10th ed., 2023.
- Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023 — hodnotenie závažnosti podľa auskultačného nálezu.
