Vyšetrenie hlavy a krku —
zreničky, GCS, žily, trachea, karotídy
Hlava a krk poskytujú v priebehu jedného rýchleho vyšetrenia dáta o troch odlišných systémoch — neurologickom, respiračnom a obehovom. Málokde je koncentrácia diagnosticky významných nálezov na ploche pár centimetrov taká vysoká.
Vyšetrenie hlavy a krku je v teréne často odbité na „zreničky plus GCS a ideme ďalej”. Pritom v tejto oblasti sa nachádza náplň krčných žíl (predzvesť pravostranného obehového zlyhania či tamponády), postavenie priedušnice (tenzný pneumotorax), symetria pulzácie karotíd aj množstvo ďalších nálezov, ktoré samotné GCS nezachytí. Tento diel ich rozoberá systematicky.
Zreničky — viac než len „izokorické, fotoreaktívne”
Vyšetrenie zreníc je jedným z mála neurologických nálezov, ktoré možno objektívne posúdiť aj u pacienta v bezvedomí, a preto má v prednemocničnej starostlivosti nadpriemernú váhu.
Veľkosť — normálny rozsah cca 2–5 mm, hodnotí sa v tlmenom svetle pred vyšetrením reaktivity.
Symetria (izokória vs. anizokória) — rozdiel v priemere medzi ľavou a pravou zreničkou; novovzniknutá anizokória u pacienta s poranením hlavy je warning sign pre expandujúcu intrakraniálnu léziu.
Fotoreaktivita — priama (osvetlená zrenička sa sťahuje) aj konsenzuálna (druhostranná zrenička sa sťahuje súčasne); hodnotí sa rýchlosť a rozsah reakcie, nielen jej prítomnosť/neprítomnosť.
Tvar — nepravidelný tvar (napr. po očnej operácii, po úraze oka) sa nesmie zamieňať za patologický neurologický nález.
Až u malého percenta zdravej populácie je mierna fyziologická anizokória (rozdiel do cca 1 mm) prítomná bez akejkoľvek patológie. Kľúčové je preto vždy sa pýtať sprievodu alebo rodiny, či ide o dlhodobý stav pacienta — a dokumentovať to. Novovzniknutá výrazná anizokória je iný nález než celoživotná mierna asymetria.
GCS — komponenty v praktickom vykonaní
Glasgow Coma Scale sa v teréne často redukuje na jedno číslo nahlásené KOS-u, no jej diagnostická hodnota stojí na tom, ako presne sa jednotlivé komponenty vyšetria — nie na výslednom súčte.
| Komponent | Ako správne vyšetriť | Bežná chyba |
|---|---|---|
| Otváranie očí (E) | Postupná eskalácia: spontánne → na oslovenie → na algický podnet → žiadne | Vynechanie stupňa „na oslovenie” — rovno prechod k bolestivému podnetu |
| Slovná odpoveď (V) | Orientovanosť sa hodnotí voči osobe, miestu, času — nie len prítomnosťou reči | Hodnotenie ako “orientovaný”, keď pacient hovorí plynule, ale nevie kde je |
| Motorická odpoveď (M) | Algický podnet aplikovaný štandardizovane (nad supraorbitálnym okrajom alebo na nechtové lôžko), hodnotí sa najlepšia odpoveď | Zámena necielenej flexie (dekortikácia) za cielenú lokalizáciu bolesti |
Náplň krčných žíl — nenápadný, ale zásadný nález
Náplň (distenzia) vena jugularis externa/interna je jedným z mála fyzikálnych nálezov, ktorý priamo odráža tlakové pomery v pravej predsieni, a teda funkciu pravého srdca — bez potreby akéhokoľvek prístroja.
Pravostranné srdcové zlyhanie — najčastejšia príčina, často v kombinácii s perifernými opuchmi.
Tamponáda perikardu — v kombinácii s hypotenziou a oslabenými ozvami srdca tvorí Beckovu triádu.
Tenzný pneumotorax — v kombinácii s posunom trachey a jednostranne oslabeným dýchaním.
Pľúcna embólia — akútne pravostranné preťaženie pri masívnej embolizácii.
Postavenie priedušnice (trachey)
Palpácia postavenia priedušnice v jugulárnej jamke je rýchly, jednoduchý nález s vysokou klinickou váhou — jej posun mimo strednej čiary patrí medzi neskoré, ale vysoko špecifické príznaky tenzného pneumotoraxu.
Kým sa posun trachey stane klinicky hmatateľný, tenzný pneumotorax je už v pokročilom štádiu s výrazným obehovým dopadom. Neprítomnosť posunu trachey preto v žiadnom prípade nevylučuje tenzný pneumotorax v skoršej fáze — diagnóza sa opiera predovšetkým o kombináciu dušnosti, jednostranne oslabeného dýchania, hypersonórneho poklepu a obehovej nestability, nie o čakanie na tento neskorý nález.
Palpácia karotíd
Jedna strana naraz — súčasná obojstranná palpácia karotíd môže u citlivých pacientov vyvolať reflexnú bradykardiu až synkopu (karotický sínusový reflex).
Jemný tlak — nadmerný tlak na karotický sínus môže vyvolať rovnaký reflex aj pri jednostrannej palpácii.
Symetria pulzácie — výrazná asymetria môže naznačovať stenózu alebo disekciu, hoci v akútnom rozhodovaní v teréne má tento nález len doplnkovú hodnotu.
Palpácia karotíd ako náhrada za pulz pri KPR — u dospelého štandardné miesto na kontrolu pulzu pri zástave obehu; vykonáva sa maximálne 10 sekúnd.
Tri scenáre z praxe
Pacient po páde zo strechy, GCS 9, novovzniknutá anizokória — pravá zrenička výrazne širšia, slabo reagujúca na svetlo.
Pacient s narastajúcou dušnosťou niekoľko dní, opuchy dolných končatín, náplň krčných žíl viditeľná aj v sede.
Pacient s bodnou ranou v ľavej podkľúčovej oblasti, náhle zhoršenie dýchania, tachykardia, klesajúca saturácia.
Čo prináša ďalší diel
Diel VYS-04 sa venuje auskultácii pľúc — technike prikladania fonendoskopu, systematike vyšetrovaných bodov, rozlíšeniu jednotlivých dýchacích fenoménov (vezikulárne dýchanie, chrôpky, vrzgoty, pískoty) a limitom auskultácie v hlučnom prostredí sanitky.
- VYS-01 — Inšpekcia, palpácia, perkusia, auskultácia: štyri piliere fyzikálneho vyšetrenia
- VYS-02 — Fyzikálne vyšetrenie v teréne vs. nemocnica
- VYS-03 — Vyšetrenie hlavy a krku (tento článok)
- VYS-04 — Auskultácia pľúc
- VYS-05 — Vyšetrenie hrudníka
- VYS-06 — Auskultácia srdca
- VYS-07 — Vyšetrenie brucha
- VYS-08 — Peritoneálne príznaky a akútne brucho
- VYS-09 — Vyšetrenie končatín a periférneho obehu
- VYS-10 — Neurologické vyšetrenie v teréne
- VYS-11 — Koža ako diagnostický nástroj
- VYS-12 — Vyšetrenie u pediatrického pacienta
- VYS-13 — Vyšetrenie u geriatrického pacienta
- VYS-14 — Od vyšetrenia k rozhodnutiu
- Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffman RM. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 13th ed. Wolters Kluwer, 2021.
- Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. The Lancet. 1974 — pôvodná publikácia Glasgow Coma Scale.
- National Association of EMTs (NAEMT). PHTLS — Prehospital Trauma Life Support. 10th ed., 2023.
- American Heart Association. Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care, 2020 — hodnotenie pulzu na karotíde.
- Marx JA, et al. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 10th ed. Elsevier, 2022 — kapitola o tenznom pneumotoraxe a tamponáde perikardu.
