Vyšetrenie pacienta · VYŠ-NEU-01
Neurologický deficit —
ako vyšetrovať
od začiatku do konca
Krok za krokom: ako rozoznáš CMP od hypoglykémie, ako správne aplikovať NIHSS v teréne, čo nezabudnúť pri alterovanom pacientovi a ktoré príznaky sú okamžitá výzva na transport.
⚠ Time is brain
Pri CMP odumiera každú minútu bez liečby približne 1,9 milióna neurónov. Čas od onset do ihly (door-to-needle) má byť <60 minút — tvoja rýchlosť v teréne priamo ovplyvňuje, koľko mozgu pacient zachráni. Nepremárni čas zbytočnou anamnézou na mieste — základy zisti, transportuj, doplň počas jazdy.
Časť 01
Anamnéza — čo a ako sa pýtaš
Pri neurologickom deficite je najdôležitejší jediný údaj: presný čas nástupu príznakov. Všetko ostatné je sekundárne. Ak pacient spal a zobudil sa s deficitom — čas onset = čas posledného videnia bez príznakov (last known well).
| Písmeno | Pojem | Ako sa pýtaš a čo z toho vyvodíš | Red Flag odpoveď |
|---|---|---|---|
| O | Onset Začiatok |
„Kedy presne si si prvýkrát všimol tento príznak? Čo si robil v tom momente?” Náhly nástup počas aktivity = hemoragická CMP alebo SAK. Postupný rozvoj minúty–hodiny = ischemická CMP alebo TIA. Epizodický = TIA, migréna, epilepsia. | Onset < 4,5 hod od last known well = možná trombolýza — prednotifikuj nemocnicu ihneď |
| P | Provocation Provokácia |
„Stalo sa niečo pred tým? Úraz hlavy, fyzická námaha, stres, alkohol, liek?” Úraz hlavy → epidurálny/subdurálny hematóm. Námaha + bolesť hlavy → SAK. Vynechanie AED → epileptický záchvat. Inzulín bez jedla → hypoglykémia. | Úraz hlavy + strata vedomia + lucidný interval → epidurálny hematóm — urgentný transport |
| Q | Quality Charakter |
„Čo presne cítiš — slabosť, necitlivosť, problémy s rečou, dvojité videnie, závraty?” Slabosť + reč + tvár = klasická CMP (kortikálna). Závraty + dvojité videnie + ataxia = zadná cirkulácia (vertebrobazilárna). Len senzorický deficit bez motoriky = TIA alebo lacunárna CMP. | Ochrnutie + reč + tvár naraz = veľká kortikálna CMP, možná LVO — zvažuj trombektómiu centrum |
| R | Radiation Distribúcia |
„Je to na celej jednej strane tela, alebo len na ruke? Aj tvár? Aj noha?” Hemiplégia vrátane tváre = kortikálna lézia (MCA). Len ruka a tvár bez nohy = kortikálna ruka. Len noha = ACA lézia. Obojstranné = kmeňová lézia alebo metabolická príčina. | Obojstranný deficit + alterácia vedomia = kmeňová CMP alebo metabolická encefalopatia |
| S | Severity Závažnosť |
„Vie pacient vstať, chodiť, hovoriť? Rozumie ti? Zlepšuje sa to alebo zhoršuje od nástupu?” Zlepšujúci sa deficit = TIA alebo reperfúzia. Zhoršujúci sa = progresia CMP alebo krvácanie. Fluktuujúci = hemodynamická príčina (stenóza, fibrilácia). | Rýchlo sa zhoršujúci deficit = malígny edém, krvácanie do infarktu — neurosurgické centrum |
| T | Time Čas |
„Kedy ťa videl naposledy niekto bez problémov? Kedy si sa zobudil? Máš hodinky, čo ukazujú?” Last known well je kľúčový pre rozhodnutie o trombolýze. Ak pacient nájdený po spánku — LKW = čas uloženia sa spať. | LKW < 4,5 hod = prednotifikuj stroke centrum, bypas lokálnu nemocnicu ak je trombektómia dostupná |
⚡ Povinné otázky navyše
Antikoagulanciá (warfarín, NOAKy) — krvácanie do mozgu je rizikovejšie a trombolýza je kontraindikovaná. Antiepileptiká — vynechanie dávky? Cukrovka + inzulín — hypoglykémia mimikuje CMP dokonale. Predchádzajúca CMP alebo TIA — recidíva? Migréna s aurou — hemiplegická migréna mimikuje CMP.
Časť 02
Neurologické vyšetrenie — postup a technika
V teréne robíš cielené, rýchle neurologické vyšetrenie — nie komplexné neurologické konzilium. Cieľ je: zistiť prítomnosť a rozsah deficitu, odhadnúť lokalizáciu lézie a rozhodnúť o destinácii transportu. Použi systematický postup.
Vedomie a GCS
Prvý krok — určuje urgentnosť všetkého ostatného
Postup — ako na to
1
AVPU — rýchla orientácia v prvých sekundách. Alert (reaguje spontánne), Voice (reaguje na oslovenie), Pain (reaguje len na bolesť), Unresponsive (nereaguje). AVPU ti dá okamžitú informáciu ešte pred GCS.
Ak je pacient V alebo P — GCS bude ≤13, ak je U — GCS ≤8. Myslíš na zaistenie dýchacích ciest.
2
GCS — tri zložky osobitne, nie súčet. Oči (E 1–4): spontánne otvorené, na oslovenie, na bolesť, žiadne. Verbálna (V 1–5): orientovaný, zmätený, nevhodné slová, zvuky, nič. Motorická (M 1–6): podľa príkazu, lokalizuje, únik, flekcia, extenzie, nič.
Zaznamenávaj vždy ako „E3V4M5 = GCS 12″, nie len číslo. Trend GCS (zlepšuje sa / zhoršuje) je dôležitejší ako jeden odčítaný bod.
3
Bolestivý podnet — správna technika. Použiješ centrálny podnet (trenie sternálneho výbežku knúťami prstov) alebo periférny (tlak na necht). Centrálny hodnotí vedomie, periférny hodnotí motorickú odpoveď končatín — použiješ oba.
Nikdy neštipkáš kožu — to nie je štandardizovaný podnet a nespoľahlivo hodnotí GCS.
4
Orientácia — ak je pacient pri vedomí. Osoba (vie kto je?), miesto (kde sme?), čas (dátum, rok, deň). Situácia (čo sa stalo?). Dezorientácia v čase je prvá — objavuje sa skôr ako dezorientácia v osobe.
Nehodnoť orientáciu len podľa toho, či pacient „vyzerá dobre”. Priamo sa opýtaj.
Čo nachádzaš a ako to hodnotíš
Normálny nález
- GCS 15, plne orientovaný
- Spontánne otvorené oči, primeraný kontakt
- Reaguje správne na otázky
Patologický nález
- GCS ≤ 8 — zaistenie dýchacích ciest, intubácia
- Rýchly pokles GCS — herniácia, krvácanie, edém
- Dezorientácia — CMP, metabolická encefalopatia, intoxikácia
- Flekčná/extenčná rigidita — hlboká kóma, veľmi zlá prognóza
Reč a jazyk
Afázia vs. dyzartria — dve rôzne lézie, dva rôzne prístupy
Postup — ako na to
1
Pomenuj predmety. Ukáž pacientovi pero, hodinky, mobilný telefón. Požiadaj ho, nech ti povie, čo to je. Anomia (nevie pomenovať) = afázia. Pomenuje správne, ale nejasne = dyzartria.
Afázia = porucha jazyka (chápanie alebo produkcia). Dyzartria = porucha motoriky reči — pacient vie čo chce povedať, len to nevysloví. Klinicky úplne rozdielne.
2
Porozumenie — jednoduchý príkaz. Požiadaj pacienta: „Zdvihni pravú ruku.” Potom: „Ukáž mi ľavé ucho.” Ak nerozumie = porucha porozumenia (Wernickeova afázia alebo globálna afázia).
Pacient s Wernickeovou afáziou hovorí plynule, ale zmysluplne — znie ako zmätená reč. Často si sám neuvedomuje deficit. Nespletie sa s intoxikáciou.
3
Opakovanie vety. Požiadaj pacienta opakovať: „Dnes je pekný deň.” Neschopnosť opakovať pri zachovanom porozumení = kondukčná afázia (lézia fasciculus arcuatus).
V teréne stačí rozlíšiť: hovorí/nehovorí, rozumie/nerozumie. Presná klasifikácia afázie je úloha neurológa.
Čo nachádzaš a ako to hodnotíš
Normálny nález
- Plynulá, zrozumiteľná reč
- Správne pomenuje predmety
- Rozumie príkazom, opakuje vety
Patologický nález
- Afázia — kortikálna lézia ľavej hemisféry (dominantná)
- Globálna afázia — nehovorí ani nerozumie, veľká MCA lézia
- Dyzartria — kmeňová lézia, cerebelárna CMP, intoxikácia
- Normálna reč nevylučuje CMP — môže byť tichá lézia!
Motorika a citlivosť
Cielene oboch strán — asymetria je kľúčová
Postup — ako na to
1
Motor drift — Mingazziniho skúška pre HK. Požiadaj pacienta, nech natiahne obe ruky dopredu s dlaňami nahor a zavrie oči. Normálne: obe ruky ostanú v polohe 10 sekúnd. Patologické: jedna ruka klesá, pronuje alebo driftuje — to je paréza, aj keď nie je zjavná.
Drift je citlivejší ako hrubé hodnotenie sily. Zachytí aj miernu parézu, ktorú pacient kompenzuje vedome.
2
Motor drift — DK. Pacient na chrbte, zdvihne obe nohy do 30° a drží 5 sekúnd. Pokles jednej nohy = paréza. Alternatíva: požiadaj pacienta, nech silno stlačí tvoje ruky oboma chodidlami — porovnáš silu oboch strán.
U ležiaceho pacienta nezabudni otestovať DK — CMP zadnej cirkulácie môže mať len motorický deficit DK bez HK.
3
Sila stisku — oboch rúk naraz. Požiadaj pacienta, nech stlačí tvoje prsty oboma rukami naraz. Porovnaj strany. Asymetria stisku = hemisferálna lézia kontralaterálne.
Nehodnoť silu len verbálne — „cítite slabosť?” Je nespoľahlivé. Fyzicky zmeraj a porovnaj strany.
4
Citlivosť — porovnanie strán. Pichni do kože sterilnou ihlou alebo zovri kožu — porovnaj pravú a ľavú stranu tváre, ruky, nohy. Pacient hovorí, či cíti rovnako obojstranne.
Hemihypestézia (znížená citlivosť na jednej strane) + hemiparéza = talamická lézia alebo kortikálna CMP.
Špecifické testy — ako sa robia
FAST skóre +
Rýchla prednemocničná detekcia CMP.
Face: Požiadaj usmiať sa — asymetria tváre? Arms: Mingazzini — pokles jednej HK? Speech: Zopakuj vetu — afázia alebo dyzartria? Time: Zaznamenal onset. Ak je jedno z prvých troch pozitívne = high probability CMP.
Cincinnati Stroke Scale
Alternatíva FAST — rovnaké tri položky, štatisticky validovaná.
Tvárová asymetria + HK drift + reč. Senzitivita pre CMP 66 %, špecificita 87 %. Pozitívna prediktívna hodnota pri jednom príznaku 72 %. Stačí jeden pozitívny nález na aktiváciu stroke protokolu.
NIHSS skrátený (terénny)
Orientačný neurologický skóring v teréne.
Hodnotíš: vedomie (0–3), pohľad (0–2), zorné pole (0–3), tvár (0–3), HK motorika L+P (0–4 každá), DK motorika L+P (0–4 každá), reč (0–3), jazyk (0–3). Skóre >15 = veľká CMP, zvažuj trombektómiu centrum.
Pupilárne reflexy
Hodnotenie kmeňovej funkcie a herniácie.
Baterka z boku — priamy reflex (zúženie osvetleného oka) a nepriamy/konsensuálny (zúženie druhého oka). Anizokória (rozdiel >1 mm) + alterácia vedomia = transtentoriálna herniácia na strane väčšej zrenice. Okamžitá hypervenlácia + transport.
Rombergov test
Hodnotenie senzorickej ataxie — ak pacient stojí.
Pacient stojí, nohy pri sebe, ruky pozdĺž tela. Zavrie oči. Pozitívny = výrazné kolísanie alebo pád pri zatvorení očí. Cerebelárna ataxia je pozitívna aj s otvorenými očami. Romberg hodnotí senzorické dráhy (propriocepcia), nie mozoček.
Prst-nos test
Hodnotenie cerebelárnej funkcie.
Pacient striedavo ťuká prstom na špičku nosa a na tvoj prst, ktorý meniš polohu. Pozitívny = dysmetria (minuje cieľ) alebo intenčný tremor (trasie sa pri pohybe k cieľu). Ipsilaterálna cerebelárna lézia — cerebelárna CMP.
ℹ Klinická perla — cerebelárna CMP
Cerebelárna CMP sa prezentuje závratmi, ataxiou a zvracaním — a ľahko sa pomení za labyrintitídu alebo BPPV. Kľúčový rozdiel: HINTS test. Head Impulse (normálny = centrálna lézia!), Nystagmus (smer meniaci = centrálny), Test of Skew (vertikálna deviácia = centrálny). Cerebelárna CMP bez liečby môže spôsobiť fatálny edém mozočka do 24–48 hodín.
Oči a hlavové nervy
Zornice, pohľad, mimika — lokalizačné informácie
Postup — ako na to
1
Zornice — veľkosť, symetria, reaktivita. Normálne: 3–5 mm, izokorické, rýchla reakcia na svetlo. Meria sa v polotme, nie na priamom slnku. Zisti, či sú lieky ktoré menia zornice (opiáty = mióza, anticholinergiká = mydriáza).
Jednostranná mydriáza bez reakcie + porucha vedomia = transtentoriálna herniácia na tej istej strane. Obojstranná fixovaná mydriáza = hlboká kóma, herniácia, alebo intoxikácia (atropín, kokaín).
2
Konjugovaný pohľad — deviácia očí. Požiadaj pacienta, nech sleduje tvoj prst do strán a nahor/nadol. Normálne: obe oči sa pohybujú synchrónne. Deviácia oboch očí na jednu stranu = „pacient sa díva na svoju léziu” (kortikálna) alebo „díva sa preč od lézie” (kmeňová).
Kortikálna lézia: oči deviujú ipsilaterálne k lézii (preč od parézy). Kmeňová (pontínna) lézia: oči deviujú kontralaterálne k lézii (k paréze). Rozlíšenie pomáha lokalizovať léziu.
3
Tvárová symetria — CN VII. Požiadaj pacienta, nech sa usmeje, ukáže zuby, zamračí sa, nafúkne líca. Asymetria = paréza CN VII. Kľúčové: centrálna (CMP) vs periférna (Bellova obrna) paréza CN VII.
Centrálna paréza: postihnutá dolná tretina tváre kontralaterálne, čelo šetríš (pacient vie zamračiť). Periférna paréza (Bellova): celá ipsilaterálna tvár, čelo aj. V teréne: ak nemôže zamračiť = periférna, nie CMP.
4
Nystagmus — ak sú sťažnosti na závraty. Požiadaj pacienta, nech sleduje tvoj prst — pohybom do 30° od stredu. Nystagmus: rýchla a pomalá fáza. Horizontálny jednostranný = periférny (labyrint). Vertikálny alebo meniaci smer = centrálny (mozgový kmeň alebo mozoček), urgentný.
Nystagmus v smere pohľadu (meniaci sa) = vždy centrálny = nevylúč CMP. Fixovaný horizontálny nystagmus na jednu stranu = pravdepodobne periférny vestibulárny problém.
Čo nachádzaš a ako to hodnotíš
Normálny nález
- Izokorické zornice 3–5 mm, rýchly reflex
- Synchrónny konjugovaný pohľad
- Symetrická mimika, čelo symetrické
- Bez nystagmu pri pohľade do 30°
Patologický nález
- Anizokória + porucha vedomia — herniácia, okamžite
- Bilat. fixovaná mydriáza — hlboká kóma, extrémne zlá prognóza
- Konjugovaná deviácia očí — kortikálna alebo kmeňová lézia
- Vertikálny nystagmus — kmeňová lézia, centrálna patológia
Vitálne funkcie a doplnkové merania
Minimálny štandard — bez výnimky
Čo meriať, prečo a ako interpretovať
1
Glykémia — vždy ako úplne prvé. Hypoglykémia (glykémia <3,5 mmol/l) spôsobuje fokálny neurologický deficit, hemipléziu, poruchu reči, alteráciu vedomia — je nerozoznateľná od CMP bez glukometra. Liečba hypoglykémie je jednoduchá a okamžite reverzibilná. Nelieč CMP, kým nevylúčiš hypoglykémiu.
Záchranár, ktorý nezmeril glykémiu u pacienta s neurologickým deficitom a podal liečbu CMP — robí zásadnú chybu. Toto je jedna z najčastejších príčin sťažností a medikolégálnych sporov.
2
TK — obidve ruky pri podozrení na disekciu. Hypertenzná encefalopatia: TK >220/120 + neurologický deficit. Rozdiel TK medzi rukami >20 mmHg = disekcia aorty zasahujúca odvetvujúce tepny mozgu.
Pri potvrdenej CMP: cieľový TK pred trombolýzou <185/110. Agresívna antihypertenzná liečba v teréne je kontraindikovaná — mozog pri akútnej ischémii potrebuje vyšší TK na perfúziu penumbry.
3
EKG 12-zvodové. Fibrilácia predsiení je príčinou ~30 % ischemických CMP (kardioembolická etiológia). Nové AV bloky a Q zuby môžu indikovať kardiogénnu embolizáciu. Komorová tachykardia a iné arytmie môžu spôsobiť synkopu mimikujúcu CMP.
EKG neodkladáš — robíš ho paralelne s anamnézou, nie až po fyzikálnom vyšetrení.
4
Teplota. Horúčka + stuhnutosť šije + alterácia = meningitída/encefalitída — izolácia, prednotifikácia. Hyperpyrexia (T >40°C) sama o sebe môže spôsobiť encefalopatiou a kŕče. Sepsa s encefalopatiu mimikuje CMP u starých pacientov.
Stuhnutosť šije: pacient v ľahu, pasívne flektuj hlavu k hrudníku. Ak sa bráni a sťažuje na bolesť = meningizmus = urgentná prednotifikácia.
5
SpO₂ a dýchanie. Hypoxia (SpO₂ <94 %) zhoršuje ischemickú CMP — podaj O₂. Cheyne-Stokesovo dýchanie = bilaterálna hemisferálna dysfunkcia. Ataktické dýchanie = kmeňová lézia, pred zástavou. Kussmaul = metabolická acidóza (nie neurologické).
Hypervenlácia v teréne je indikovaná len pri known herniácii (anizokória, extenčná rigidita) — inak zhoršuje výsledok CMP vazokonstrenkciou.
Časť 03
Diferenciálna diagnostika — stroke mimics a skutočné CMP
Nie každý neurologický deficit je CMP. Až 20–30 % pacientov transportovaných ako „stroke” má inú príčinu — tzv. stroke mimics. Správne rozlíšenie určuje destináciu transportu a predchádza zbytočnej trombolýze.
| Diagnóza | Kľúčové príznaky a rozlišujúce znaky | Urgentnosť |
|---|---|---|
| Ischemická CMP — LVO | Afázia + hemiplegia + deviácia očí, NIHSS >10, onset <24 hod, FA v anamnéze | LIFE-THREAT |
| Hemoragická CMP | Náhly onset, bolesť hlavy, vomitus, rýchla progresia, TK ↑↑, antikoagulanciá | LIFE-THREAT |
| SAK — subarachnoidálne krvácanie | „Worst headache ever” — nástup v sekundách, meningizmus, fotofóbia, vomitus | LIFE-THREAT |
| Epidurálny hematóm | Úraz hlavy + lucidný interval + rýchla deteriorácia GCS, anizokória ipsilat. | KRITICKÉ |
| Status epilepticus | Kŕče >5 min alebo séria bez prebratia, cyanóza, inkontinencia, pohryzenie jazyka | KRITICKÉ |
| Hypoglykémia | Glykémia <3,5 mmol/l, diabetes, inzulín, fokálny deficit — reaguje na glukózu | URGENTNÉ |
| Hypertenzná encefalopatia | TK >220/120, bolesť hlavy, zmätenosť, porucha zraku, bez fokálneho deficitu | URGENTNÉ |
| Meningitída / encefalitída | Horúčka + stuhnutosť šije + fotofóbia + alterácia, Kernig/Brudzinski + | URGENTNÉ |
| Toddova paréza (post-iktálna) | Po kŕči — hemisferálna paréza trvajúca min–hod, spontánne ustúpi, anamnéza epilepsie | URGENTNÉ |
| TIA — tranzitórny ischémický atak | Fokálny deficit <24 hod (typicky <1 hod), úplná úprava, ABCD² skóre | URGENTNÉ |
| Hemiplegická migréna | Migréna v anamnéze, aura, bolesť hlavy po deficite, mladý pacient, rodinná anamnéza | SEMI-URGENT |
| Konverzná porucha | Mladý pacient, psychická záťaž, nekonzistentný nález, zachovaná sila pri rozptýlení | SEMI-URGENT |
ℹ Pravidlo pri pochybnostiach
Ak nevieš spoľahlivo rozlíšiť CMP od stroke mimic — transportuj ako CMP. Cena falošne pozitívnej aktivácie stroke protokolu je omnoho nižšia ako cena zmeškaného okna pre trombolýzu alebo trombektómiu. In dubio pro stroke.
Literatúra a zdroje
Použité zdroje
Obsah článku vychádza z aktuálnych guidelines a odborných učebníc urgentnej a neurologickej medicíny.
01
ESO Guidelines for the Management of Ischaemic Stroke, 2021
Diagnostické kritériá ischemickej CMP, indikácie trombolýzy (okno 4,5 hod), indikácie trombektómie, prednemocničný manažment.
02
AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke, 2019
NIHSS skórovanie, TK manažment pred trombolýzou, prednemocničná prednotifikácia, bypass protokoly pre stroke centrá.
03
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th ed.
Fyzikálne neurologické vyšetrenie, diferenciálna diagnostika stroke mimics, GCS, pupilárne reflexy, afázia vs. dyzartria.
04
Pre-Hospital Stroke Scales in Clinical Practice: A Systematic Review
Validácia FAST skóre a Cincinnati Stroke Scale v prednemocničnom prostredí, senzitivita a špecificita, porovnanie škál.
05
HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome
HINTS test (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) pre diferenciáciu periférneho vs. centrálneho závratového syndrómu, cerebelárna CMP.
06
Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
Prednemocničný prístup k CMP, záchvatu a neurologickej urgencii v slovenskom/českom systéme ZZS.
07
Zákon č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe
Rozsah kompetencií zdravotníckeho záchranára pri neurologickom vyšetrení, podaní glukózy a prednotifikácii stroke centra.
✓ Aktualizácia článku
Obsah zodpovedá platným ESO guidelines 2021 a AHA/ASA 2019. Pri zmene guidelines alebo legislatívy bude článok revidovaný. Nepresnosti nahláste cez kontaktný formulár na zachranarjecool.eu.