Vyšetrenie pacienta · VYŠ-BB-01
Bolesť brucha —
ako vyšetrovať
od začiatku do konca
Krok za krokom: ako sa každé vyšetrenie robí, čo konkrétne hľadáš, ako správne interpretovať nález a ktoré red flagy ťa musia zastaviť. Článok je určený predovšetkým záchranárom na začiatku kariéry.
⚠ Load and go
Pri prítomnosti akéhokoľvek red flagu: zaisti IV vstup (2× veľký lumen), monitoruj EKG + SpO₂ + TK, podaj O₂ pri SpO₂ <94 % a transportuj urgentne. Podrobnú anamnézu robíš počas transportu, nie namiesto neho.
Časť 01
Anamnéza — ako sa pýtaš a čo hľadáš
Anamnéza ti pri bolesti brucha dá viac ako akékoľvek iné vyšetrenie v teréne. Skúsený záchranár vie pracovnú diagnózu odhadnúť ešte pred tým, ako sa dotkne pacienta. Použi štruktúru OPQRST — je to nástroj, nie checkbox.
| Písmeno | Pojem | Ako sa pýtaš a čo z toho vyvodíš | Red Flag odpoveď |
|---|---|---|---|
| O | Onset Začiatok |
„Kedy to začalo? Bolo to náhle — akoby prasklo — alebo sa to stupňovalo postupne?” Náhly nástup = mechanická príčina (perforácia, torzia, disekcia). Postupné hodiny = zápal (apendicitída, cholecystitída). | Maximálna bolesť od prvej sekundy → perforácia, prasknuté AAA, disekcia aorty |
| P | Provocation Provokácia |
„Čo bolesť zlepšuje alebo zhoršuje? Pohyb, dych, jedlo, poloha, vyprázdnenie?” Úľava v polohe na boku s pokrčenými kolenami = pankreatitída. Zhoršenie pri pohybe = peritonitída. Zhoršenie po tučnom jedle = žlčník. | Zhoršenie pri každom pohybe brucha, aj jemnom otrase = peritoneálna iritácia |
| Q | Quality Charakter |
„Opíšte mi tú bolesť — je to skôr kŕčovitá, pulzujúca, pálivá, alebo ostrá stála bolesť?” Kolika (príchody a odchody) = duté orgány (obštrukcia čreva, žlčník, ureter). Stála ostrá = zápal alebo ischémia. Trhavá pulzujúca = vaskulárna. | Trhavá/pulzujúca bolesť + masa = AAA; bolesť neprimerná fyzikálnemu nálezu = mezenterická ischémia |
| R | Radiation Vyžarovanie |
„Šíri sa tá bolesť niekam inam — do chrbta, ramena, do slabiny?” Do pravého ramena = bránicová iritácia (žlčník, krv pod bránicou). Priamo do chrbta = pankreas alebo aorta. Do slabiny/vaječníkov = ureterolitiáza alebo hernia. | Bolesť do chrbta + nestabilita TK = AAA alebo disekcia aorty — urgentný transport |
| S | Severity Intenzita |
„Na škále 0 až 10, kde 0 je žiadna bolesť a 10 je tá najhoršia bolesť v živote — kde ste teraz? A aká bola na začiatku?” Dôležitý je trend: VAS 8→4 = zlepšuje sa. VAS 4→9 = zhoršuje sa alebo vzniká komplikácia. | VAS 10/10 pri nástupe alebo rastúce VAS = urgentné; u starých pacientov aj VAS 4 môže byť perforácia! |
| T | Time Čas / priebeh |
„Ako dlho to trvá? Je to nepretržité, alebo sa to striedavo zlepšuje a zhoršuje? Bola podobná bolesť predtým?” Recidivujúca kolika = chronická patológia (žlčníkové kamene, IBD). Prvýkrát v živote = neznáma príčina, opatrnejší prístup. | Prvýkrát takáto bolesť + hemodynamická nestabilita = vždy urgentné bez ohľadu na charakter |
ℹ Klinická perla
Pacient, ktorý leží absolútne nehybne a bojí sa pohnúť, ťa má zaujímať viac ako ten, ktorý sa zvíja od bolesti. Nehybnosť = peritoneálna iritácia. Zvíjanie = kolika (duté orgány — nie tak akútne chirurgicky).
⚡ Nezabudni sa opýtať
LMP (last menstrual period) u každej ženy v reprodukčnom veku — ektopická gravidita (EUG) zabíja rýchlo a prezentuje sa ako „len” bolesť v podbr. Operácie v minulosti — jazvové hernie, adhézie, ileus. Lieky — NSAIDs/kortikosteroidy maskujú peritonitídu. Diabetes — DKA sa prezentuje ako akútne brucho.
Časť 02
Fyzikálne vyšetrenie — postup a technika
Fyzikálne vyšetrenie brucha má presné poradie: inšpekcia → auskultácia → perkusia → palpácia. Toto poradie nie je náhoda — palpácia stimuluje peristaltiku a skreslila by auskultáciu. Každý krok ti dáva iný typ informácie.
Inšpekcia
Pozeráš — pacient sa nemusí hýbať, nespôsobuješ bolesť
Postup — ako na to
1
Poloha a správanie pacienta. Pozoruj skôr, ako začneš klásť otázky. Leží nehybne? Zvíja sa? Je v polohe na boku s kolenami pritianutými? Nehybnosť = peritoneálna iritácia. Zvíjanie = kolika.
2
Odhali brucho — celé. Od rebier po tríselné väzy. Poprosi pacienta, aby si zdvihol tričko. Neuvádzaj ho do sedu ak je nestabilný. Nevidíš nič, ak máš zakryté brucho — chyba č. 1 u začiatočníkov.
3
Tvar a symetria brucha. Je ploché, vpadnuté alebo distendované? Je distencia difúzna (ileus, ascites) alebo lokalizovaná (masa, hernia)? Asymetrická distencia v jednom kvadrante = hmota alebo lokalizovaný ileus.
4
Koža a viditeľné zmeny. Ikterus (žltnutie skléry + kože = biliárna obštrukcia), Grey Turnerov príznak (ekchymóza v bokoch = retroperitoneálne krvácanie, pankreatitída), Cullenov príznak (periumbilikálna ekchymóza = hemoperitoneum). Jazvy po operáciách. Grey Turner a Cullen sú neskoro sa vyskytujúce príznaky — ich absencia nevylučuje krvácanie.
5
Viditeľná peristaltika alebo pulsácia. Vlnovité pohyby pod kožou = obštrukcia tenkého čreva (u chudých pacientov). Viditeľná pulsácia v epigastriu = môže byť normálna u chudých, alebo AAA u obéznych/starých. Viditeľná pulsácia + bolesť brucha = vždy myslíš na AAA.
Čo nachádzaš a ako to hodnotíš
Normálny nález
- Symetrické ploché alebo mierne klenutené brucho
- Koža bez zmien farby, bez ekchymóz
- Žiadna viditeľná peristaltika ani pulsácia
- Pupok stredový, bez výhrezu
Patologický nález
- Difúzna distencia — ileus, ascites, perforácia s pneumoperitoneum
- Doska brucha — difúzna tuhosť = peritonitída, urgentný prípad
- Grey Turner / Cullen — retroperitoneálne krvácanie, pankreatitída
- Viditeľná pulsácia + bolesť — AAA, okamžite palpuj opatrne
Auskultácia
Počúvaš pred palpáciou — palpácia mení peristaltiku
Postup — ako na to
1
Priloži membránu stetoskopu na pupok. Jeden bod stačí — črevné zvuky sa šíria celým bruchom. Nemusíš počúvať každý kvadrant zvlášť. Zahrej membránu rukou — studená membrána spôsobuje napnutie brušnej steny a skreslí palpáciu.
2
Počúvaj minimálne 15–20 sekúnd. Norma je 5–34 zvukov za minútu — to sú nepravidelné grgotavé a bublajúce tóny každých 5–15 sekúnd. Neponáhľaj sa — tiché brucho potrebuje aspoň 1 minútu počúvania, kým vyhlásíš „ileus”. Chyba: počúvaš 3 sekundy, nepočuješ nič, napíšeš „tiché”. Toto nie je správny postup.
3
Cievne šelesty — nad aortou a ilickými tepnami. Aorta: 2 cm nad pupkom v strednej čiare. Iliakálne: 2 cm pod a laterálne od pupka. Jemný systolický šelest = možná stenóza alebo aneuryzma. Prítomnosť šelestu nad aortou + bolesť brucha = urob palpáciu veľmi opatrne a myslíš na AAA.
Čo nachádzaš a ako to hodnotíš
Normálny nález
- Pravidelné grgotavé zvuky každých 5–15 s
- Žiadne cievne šelesty
- Zvuky rovnomerne počuteľné
Patologický nález
- Absolútne ticho ≥1 min — paralytický ileus, peritonitída, ischémia
- Kovové vysoké zvuky — mechanická obštrukcia (črevo „spieva”)
- Cievny šelest nad aortou — stenóza alebo AAA
- Šplochanie (succussion splash) — gastroparéza alebo pylorostenóza
Perkusia
Klopeš — zisťuješ obsah a citlivosť na otras
Postup — ako na to
1
Technika: prostredník ľavej ruky pevne na kožu, klopkáš prostredníkom pravej ruky. Pohyb je iba zo zápästia, nie z ramena. Sila perkusného úderu nech je rovnaká — porovnávaj kvalitu zvuku, nie hlasitosť. Začni vždy od miesta, kde pacient NEMÁ bolesť — buduje to dôveru a dáva ti referenčný zvuk.
2
Systematicky všetky štyri kvadranty. Perkutuj pohybom od vonku k stredu v každom kvadrante. Zaznamenaj, kde je tympanitída (vzduch — jasný dutý zvuk) a kde tuposť (tekutina, orgány, masa — tlmený zvuk). Tympanitída = vzduch v črevách (normálne) alebo voľný vzduch (patologické). Tuposť = orgán alebo patologická tekutina.
3
Hepar — perkutuj hranicu pečene. Tuposť pečene začína v 5. medzirebrovom priestore v stredokľúčovej čiare a končí pri rebrovom oblúku. Strata hepatálnej tuposti = voľný vzduch v brušnej dutine (perforácia). Toto je jeden z najdôležitejších nepriamych znakov perforácie dutého orgánu v teréne.
4
Perkutorná bolestivosť. Jemný perkusný úder nad oblasťou bolesti — ak spôsobuje výrazné zhoršenie = peritoneálna iritácia. Je to jemnejší a šetrnejší test ako Blumbergov príznak. U veľmi citlivých pacientov môžeš perkusný test vynechať — bolesť od inšpekcie a auskultácie ti povie dosť.
Čo nachádzaš a ako to hodnotíš
Normálny nález
- Tympanitída nad črevami (väčšina brucha)
- Tuposť nad pečeňou a slezinou
- Bez perkutornej bolesti
Patologický nález
- Strata hepatálnej tuposti — perforácia dutého orgánu, voľný vzduch
- Difúzna tympanitída — paralytický ileus alebo pneumoperitoneum
- Difúzna tuposť — masívny ascites (tekutina pri zmene polohy mení stranu)
- Perkutorná bolesť — peritonitída, zápaly orgánov
Palpácia
Hmatáš — najinformatívnejšia, ale aj najrizikovejšia časť vyšetrenia
Postup — ako na to
1
Ruky teplé, nechty krátke. Pred palpáciou si zahrej ruky — studené ruky spôsobujú reflexné napnutie brušnej steny a nemôžeš správne vyšetriť. Pacient musí byť v polohe na chrbte s mierne pokrčenými kolenami — uvoľní brušnú stenu. Poloha s pokrčenými kolenami je kľúčová — znižuje napätie m. iliopsoas a uvoľňuje brušnú stenu.
2
Začni od kvadrantu bez bolesti. Povrchová palpácia — prilož celú dlaň, jemný tlak 1–2 cm. Pohybuj sa systematicky po hodinových ručičkách cez všetky štyri kvadranty. Sleduj napätie svalov a tvár pacienta. Tvár pacienta hovorí viac ako slovný popis — grimasa a tik pred výkričníkom ho predhonia.
3
Hlboká palpácia — po povrchovej. Väčší tlak 4–5 cm. Hľadáš: bolestivosť, ochranu (defense musculaire = mimovoľné napätie svalov), masy, organomegáliu. Defense musculaire je mimovoľný — pacient ho nevie vypnúť ani chce. Líši sa od voluntárneho napätia (pacient sa bráni z obavy).
4
Palpácia v oblasti bolesti — ako posledná. Pomaly, s anticipáciou. Sleduj, či je bolestivosť lokalizovaná alebo difúzna. Nikdy nepalpuj prudko pulsatilnú masu — pri podozrení na AAA sa len jemne presvedč o pulsatilite a okamžite ukonči palpáciu.
Špecifické manévre — ako sa robia a čo znamenajú
Blumbergov príznak +
Rebound tenderness — sign peritoneálnej iritácie.
Technika: Pomaly zatlač hlboko v oblasti bolesti, potom náhle uvoľni. Pozitívny = výrazné zhoršenie bolesti pri uvoľnení tlaku, nie pri tlaku. Pozor: môže byť falošne negatívny u starých pacientov a po analgetikách.
Murphy sign +
Cholecystitída — zápal žlčníka.
Technika: Polož prsty pod pravý rebrový oblúk v stredokľúčovej čiare (miesto žlčníka). Požiadaj pacienta, aby sa zhlboka nadýchol. Pozitívny = pacient zadrží dych v polovici nádechu kvôli bolesti. Falošne negatívny pri plnom žalúdku.
McBurneyho bod +
Apendicitída — zápal slepého čreva.
Technika: Bod leží na spojnici pupka a pravej spiny iliaca anterior superior, v tretine od spiny. Bolestivosť pri hlbokej palpácii = pozitívny. Kombinuj s Rovsingovým príznakom.
Rovsingov príznak +
Apendicitída — potvrdzuje McBurneya.
Technika: Tlač na ľavý dolný kvadrant (LDK). Pozitívny = bolesť sa objaví v pravom dolnom kvadrante (PDK). Mechanizmus: tlak posúva vzduch a obsah céka smerom k appendixu.
Psoas sign +
Retrocekulárny appendix alebo retroperitoneálna patológia.
Technika: Pacient na ľavom boku. Pasívne narovnaj pravý bedrový kĺb (extenduj stehno dozadu). Pozitívny = bolesť v pravom iliaku. Alternatíva: pacient aktívne zdvíha pravú nohu pokrčenú v kolene proti tvojmu odporu.
CVA tenderness
Pyelonefritída alebo obštrukcia ureteropelvického prechodu.
Technika: Pacient v sede alebo v stoji. Päsťou jemne udrieš do kostovertebrálneho uhla (kde posledné rebro stretáva chrbticu) z oboch strán. Pozitívny = bolesť jednostranne pri otrase. Nerobíš to silou — len jemný impuls.
⚠ Kritická situácia pri palpácii
Ak pri hlbokej palpácii epigastria alebo periumbilicky nahmatáš pulsatilnú masu — OKAMŽITE ukonči palpáciu. Neoveruj ďalej. IV vstup, monitoring, urgentný transport s prednotifikáciou: „podozrenie na AAA”. Akákoľvek ďalšia manipulácia môže spôsobiť ruptúru.
Vitálne funkcie a doplnkové merania
Minimálny štandard pri každom pacientovi s bolesťou brucha
Čo meriať, prečo a ako to interpretovať
1
TK na oboch rukách. Rozdiel >20 mmHg systolického TK = asymetria = podozrenie na disekciu aorty. U nestabilného pacienta meria TK každé 3–5 minút počas transportu. Jeden TK merací je nedostatočný ak je bolesť do chrbta alebo máš hemodynamicky nestabilného pacienta.
2
SF + charakter pulzu. Tachykardia >100/min u pacienta s bolesťou brucha = vždy patologické. Irregulárny pulz = fibrilácia predsiení → myslíš na mezenterickú ischémiu. Slabý nitkovitý pulz = hypovolémia/šok. „Normálna” SF nevylučuje kompenzovaný šok — sleduj TK a kapilárne plnenie.
3
EKG 12-zvodové — povinné. STEMI inferior (II, III, aVF) alebo STEMI pravej komory sa prezentuje epigastrickou bolesťou, nauzeou a vomitom. U každého pacienta s bolesťou brucha bez jasnej mechanickej príčiny urobíš EKG. Záchranár, ktorý netlačí EKG pri bolesti brucha, robí zásadnú chybu — a je to príčina súdnych sporov.
4
Glykémia. DKA (diabetická ketoacidóza) spôsobuje intenzívnu bolesť brucha, nauzeu a vomitus — a vyzerá presne ako „akútne brucho”. Glykémia >14 mmol/l + acetón + tachykardia + bolesť brucha = DKA, kým sa nepreukáže inak. Glukomer je vo výbave každej RLP a RZP — niet ospravedlnenia pre nezmerianie glykémie.
5
Teplota. Febrilita >38°C + bolesť brucha = zápalová etiológia (apendicitída, cholecystitída, divertikulitída, pyelonefritída, peritonitída). Hypotermia + bolesť brucha + tachykardia = septický šok v pokročilom štádiu. Afebrilita NEVYLUČUJE zápal — imunosuprimovaní pacienti a elderly môžu mať ťažkú peritonitídu bez horúčky.
Časť 03
Diferenciálna diagnostika — od príznaku k diagnóze
Na základe lokalizácie bolesti, charakteru a fyzikálneho nálezu zostavíš pracovnú diagnózu. Tabuľka je zoradená podľa urgentnosti — začni vždy od najnebezpečnejšej možnosti a vylučuj smerom nadol.
| Diagnóza | Kľúčové príznaky a nálezy | Urgentnosť |
|---|---|---|
| AAA — prasknutie / symptomatické | Pulzatilná masa, bolesť do chrbta, TK ↓↓, muž >60 r., fajčiar | LIFE-THREAT |
| STEMI inferior / RV infarkt | Epigastrická bolesť + nausea + vomitus, EKG → ST elevácia II, III, aVF | LIFE-THREAT |
| Mezenterická ischémia | Bolesť neprimerná nálezu, FA, vek >60 r., tiché brucho pri silnej bolesti | LIFE-THREAT |
| Perforácia dutého orgánu | Náhly nástup, doska, tachykardia, strata hepatálnej tuposti | KRITICKÉ |
| EUG — ektopická gravidita | Žena rep. veku, bolesť PDK, amenorea, synkopa, TK ↓ | KRITICKÉ |
| Apendicitída | McBurney +, Rovsing +, migrácia z umbilikusu, anorexia, febrilita | URGENTNÉ |
| Akútna cholecystitída | Murphy +, PPH bolesť + rameno, febrílna, tučná žena >40 r. (ale nie vždy) | URGENTNÉ |
| Akútna pankreatitída | Epigastrium + chrbát, výrazná nausea, úľava v predklone, alkohol/kamene | URGENTNÉ |
| GI krvácanie horné / dolné | Meléna/hemateméza/rektálne krvácanie, tachykardia, synkopa, anémia | URGENTNÉ |
| DKA — diabetická ketoacidóza | Glykémia >14, acetón, tachykardia, Kussmaulovo dýchanie, bolesť brucha | URGENTNÉ |
| Divertikulitída | ĽDK bolesť, vek >50, febrílna, zmena stolice, bez náhlej perforácie | SEMI-URGENT |
| Ureterolitiáza | Kolika do slabiny/genitálií, CVA tenderness +, hematurúria, bez periton. iritácie | SEMI-URGENT |
ℹ Klinická perla — bolesť neprimerná nálezu
Pacient s veľmi silnou bolesťou brucha (VAS 8–10) a minimálnym fyzikálnym nálezom (mäkké brucho, žiadna bolestivosť pri palpácii) = vždy myslíš na mezenterickú ischémiu. Táto disproporcia je jej klasický príznak. Mortalita pri oneskorení diagnostiky presahuje 70 %.
Literatúra a zdroje
Použité zdroje
Obsah článku vychádza z odporúčaní a učebníc urgentnej medicíny a prednemocničnej starostlivosti. Pri každom zdroji je uvedené, čoho sa primárne týka.
01
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th ed.
Fyzikálne vyšetrenie brucha, diferenciálna diagnostika bolesti brucha, mezenterická ischémia, AAA.
02
Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 9th ed.
Klinické manévre (Murphy, McBurney, Rovsing, Psoas, Blumberg), interpretácia peritoneálnych príznakov.
03
Pre-Hospital Emergency Care, 11th ed.
OPQRST protokol v prednemocničnom kontexte, primárne a sekundárne vyšetrenie pacienta, load and go indikácie.
04
Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
Prednemocničný prístup k náhlym brušným príhodám, indikácie k urgentnej chirurgii, diferenciálna diagnostika v slovenskom/českom systéme ZZS.
05
Náhlé příhody břišní v přednemocniční péči
Klasifikácia náhlych brušných príhod, fyzikálne vyšetrenie v teréne, transportné indikácie.
06
Acute Mesenteric Ischemia: Guidelines of the World Society of Emergency Surgery
Diagnostické kritériá mezenterickej ischémie, disproporcia bolesť/nález, mortalita pri oneskorení.
07
2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease
Symptomatické a prasknuté AAA — klinická prezentácia, prehmatanie, transport, prednotifikácia.
08
Zákon č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe a o zmene a doplnení niektorých zákonov
Právny rámec výkonu zdravotníckeho záchranára, rozsah kompetencií pri vyšetrení a liečbe pacienta v teréne.
09
Vyhláška MZ SR č. 143/2009 Z. z. — Odborné usmernenie pre zdravotníckeho záchranára
Kompetencie zdravotníckeho záchranára pri fyzikálnom vyšetrení a dokumentácii nálezu.
✓ Aktualizácia článku
Článok bol naposledy aktualizovaný v súlade s dostupnými odbornými usmerneniami. Pri zmene platnej legislatívy alebo vydaní nových guidelines bude obsah revidovaný. Ak si našiel nepresnosť, nahlás ju cez kontaktný formulár na zachranarjecool.eu.