Systém RAFTING, kroky „I“, „N“ a „G“: ischémia, voltáž, QT a celkový dojem
Posledné tri kroky algoritmu bránia tomu, aby záchranár pri rýchlej analýze prehliadol zmeny ST segmentu, neobvyklú voltáž alebo predĺžený QT interval.
Kroky R, A, F a T opísali rytmus, frekvenciu, predsiene a komory z hľadiska šírky QRS a osi. Zostávajú tri písmená, ktoré dovedú algoritmus RAFTING do konca: I (Intervals & Ischemia), N (Numbers & Voltage) a G (General Impression & QT). V teréne sú to často kroky, ktoré rozhodujú o tom, čo pacient dostane v ten istý deň: transport do kardiocentra, monitorovaný transport do nemocnice, alebo kontrolu elektrolýtov a liekov, ktoré predlžujú QT.
Kde sme v systéme RAFTING
Úvodný diel série definuje RAFTING ako sekvenčný kontrolný zoznam. Predchádzajúce články opisujú kroky R, A, F a T. Tento súhrnný článok pokrýva zvyšné tri kroky naraz: I (ST segment a vlna T), N (amplitúda a voltáž) a G (QT interval a celkový dojem). Súhrnný formát je zvolený preto, že práve tieto kroky sa v praxi najčastejšie vynechávajú: ST segment pritiahne pozornosť ako prvý, voltáž a QT sa často nehodnotia vôbec.
Ilustračný scenár. Pacientka mala doma krátkodobú stratu vedomia, teraz je pri vedomí, TK 118/74, SpO₂ 97 %, frekvencia 54/min. Používa viaceré lieky, medzi nimi aj lieky, ktoré môžu predlžať QT. Na EKG je sínusový rytmus, QRS úzky, ST segment bez elevácie. QT je 560 ms, po korekcii približne 530 ms.
Rozhodnutie: bez krokov I, N a G by záznam prešiel ako „bez nálezu“. Posádka dolepí defibrilačné elektródy, ponechá pacientku na monitore, záznam pošle lekárovi a nepodáva žiadne ďalšie lieky predlžujúce QT bez ordinácie. Transport je s monitoráciou.
Krok I: ST segment a vlna T (Intervals & Ischemia)
Krok I hodnotí repolarizáciu: polohu ST segmentu oproti izoelektrickej línii a tvar vlny T. Smernice ESC odporúčajú pri podozrení na akútny koronárny syndróm zaznamenať a vyhodnotiť 12-zvodové EKG do 10 minút od prvého kontaktu s pacientom [5]. V prednemocničnej starostlivosti je to najčastejšie hodnotený krok a vyhodnocuje sa podľa kritérií štvrtej univerzálnej definície infarktu myokardu [4].
| Nález (v dvoch susedných zvodoch) | Kritérium | Poznámka |
|---|---|---|
| ST elevácia v J-bode, všetky zvody okrem V2–V3 | 1 mm a viac | nová elevácia |
| ST elevácia vo V2–V3, muž od 40 rokov | 2 mm a viac | nová elevácia |
| ST elevácia vo V2–V3, muž pod 40 rokov | 2,5 mm a viac | nová elevácia |
| ST elevácia vo V2–V3, žena | 1,5 mm a viac | nová elevácia |
| Horizontálna alebo zostupná ST depresia | 0,5 mm a viac | ischémia, alebo recipročná zmena |
| Inverzia T s výraznou vlnou R | viac ako 1 mm | hodnotiť s dynamikou |
Hodnoty vychádzajú zo štvrtej univerzálnej definície infarktu myokardu [4]. Platia pre novú zmenu pri typickej klinike; pri bloku ľavého ramienka a stimulovanom rytme sa používajú iné kritériá (pozri článok o kroku T).
Eleváciu ST segmentu môžu spôsobiť aj perikarditida, skorá repolarizácia, aneuryzma ľavej komory, blok ramienka, hypertrofia ľavej komory a hyperkaliémia [1]. Naopak, ST depresia vo V1–V3 môže byť zrkadlovým obrazom posteriórneho infarktu; v takom prípade sa odporúčajú dodatočné zvody V7–V9 [4]. Pri inferiórnom infarkte sa zvažujú pravé prekordiálne zvody V3R a V4R [5]. Pri typickej klinike a nejasnom EKG záznam zopakuj; dynamika zmien má väčší význam ako jednorázový záznam.
Vlna T sa hodnotí spolu s ST segmentom a v kontexte. Vysoké, symetrické vlny T môžu byť hyperakútnym nálezom v časnej fáze infarktu, ale hrotité vlny T sa objavujú aj pri hyperkaliémii, ktorú ERC uvádza medzi reverzibilnými príčinami zástavy a zhoršujúcich sa arytmií [7]. Rozlišovanie vychádza z klinického obrazu a dynamiky, nie z tvaru jednej vlny.
Pri podozrení na akútny koronárny syndróm zaznamenaj 12-zvodové EKG a pošli ho do kardiocentra cez aplikáciu CDS App. Rozhodnutie o aktivácii intervencie je na kardiológovi a lekárovi.
Krok N: voltáž a amplitúda (Numbers & Voltage)
Prvý praktický krok je kontrola kalibrácie: štandardná kalibrácia je 10 mm na 1 mV pri posune papiera 25 mm/s. Pri nesprávnej kalibrácii sa amplitúdy zdanlivo zväčšia alebo zmenšia a celý krok N stratí zmysel.
Vysoká voltáž. Na hypertrofiu ľavej komory poukazuje napríklad súčet vlny S vo V1 a vlny R vo V5 alebo V6 nad 35 mm (Sokolowov–Lyonovo kritérium). Voltážové kritériá majú vysokú špecificitu, ale nízku senzitivitu, takže normálny výsledok hypertrofiu nevylúči [2]. Pri hypertrofii sa môžu objaviť aj sekundárne zmeny ST-T, ktoré ovplyvňujú hodnotenie kroku I.
Nízka voltáž. Difúzne nízka voltáž sa vyskytuje aj bez patológie, napríklad pri obezite, ale môže byť aj varovným znakom. V klinickom kontexte hypotenzie a tachykardie treba myslieť na perikardiálny výpotok s tamponádou a na tenzný pneumotorax; ERC ich uvádza medzi reverzibilnými príčinami zástavy [7]. Nízka voltáž sama o sebe diagnózu neurobí; ukazuje, kam má posunúť pozornosť klinické vyšetrenie.
Krok G: QT interval a celkový dojem (General Impression & QT)
Posledný krok má dve časti. Prvá je meranie intervalu QT, druhá je spojenie všetkých zistení s pacientom: sedí EKG s klinickým obrazom?
- QT meraj od začiatku QRS po koniec vlny T v zvode II alebo V5, kde je koniec T najlepšie ohraničený.
- Prepočítaj ho na QTc. Bazettov vzorec (QTc = QT / √RR, RR v sekundách) je pri frekvencii mimo rozsahu 60–100/min nepresný a pri rýchlej frekvencii QTc nadhodnocuje; Fridericiov vzorec (QT / ∛RR) býva presnejší. Mnohé prístroje už hodnotu QTc vypisujú, ale nenahrádza to vlastnú kontrolu.
- Pri QRS 120 ms a viac je QT nadhodnotený rozšírením komplexu; bežné hranice QTc sa tu neuplatňujú [3].
- Skontroluj vlnu U a tvar T: plochá alebo dvojfazá vlna T a prominentná vlna U sú spojené s hypokaliémiou a vyšším rizikom arytmií [3].
| QTc | Interpretácia | Čo urobiť |
|---|---|---|
| do cca 450 ms (muži), 460 ms (ženy) | V norme | Pokračuj celkovým dojmom. |
| nad túto hranicu | Predĺžený QT | Skontroluj lieky, elektrolýty a bradykardiu; záznam pošli lekárovi. |
| nad 500 ms | Vysoké riziko torsades de pointes | Monitor a defibrilátor poruke; nepodávaj lieky predlžujúce QT bez ordinácie lekára. |
Horné hranice QTc sa v literatúre líšia; hodnoty okolo 450 ms u mužov a 460 ms u žien opisuje AHA/ACCF/HRS vyhlásenie [3]. Hodnota QTc nad 500 ms alebo nárast o viac ako 60 ms oproti východiskovej hodnote je podľa AHA/ACCF spojený s vyšším rizikom torsades de pointes [6]. Pri polymorfnej komorovej tachykardii typu torsades de pointes s nestabilitou sa postupuje ako pri nestabilnej komorovej tachykardii; špecifickú liečbu určí lekár [7].
Pred uzavretím vyhodnotenia si polož tri otázky: Zodpovedá EKG tomu, ako pacient vyzerá? Nie je niektorý jemný nález len artefakt alebo dôsledok zámeny elektród? Čo ak záznam ukazuje len mierne zmeny, ale pacient má výraznú klinickú záťaž? EKG nikdy nenahrádza vyšetrenie pacienta; pri nespájateľnosti prevláda klinický obraz.
RAFTING na jednej strane
| Krok | Otázka | Varovný nález |
|---|---|---|
| R | Je rytmus pravidelný a sínusový? | nepravidelný rytmus, pauzy, komorový rytmus |
| A | Aká je frekvencia? | výrazná bradykardia alebo tachykardia s nestabilitou |
| F | Je pred každým QRS vlna P a aký je PQ? | AV blokáda Mobitz II alebo 2:1, skrátený PQ pri tachykardii |
| T | Aká je šírka a tvar QRS a os? | široký QRS pri tachykardii, nový blok ramienka s klinikou |
| I | Ako vyzerá ST segment a vlna T? | nová ST elevácia, recipročná depresia, hyperakútne T |
| N | Je kalibrácia v poriadku a aká je voltáž? | difúzne nízka voltáž pri hypotenzii a tachykardii |
| G | Aký je QTc a sedí EKG s klinikou? | QTc nad 500 ms, nespájateľnosť s klinickým obrazom |
Ako kroky I, N a G zaznamenať do dokumentácie
„EKG bez nálezu, pacientka stabilná.“
„12-zvodové EKG o 09:12: sínusový rytmus 54/min, QRS úzky, ST segment bez elevácie, voltáž v norme, QT 560 ms, QTc približne 530 ms (Bazett). Pacientka monitorovaná, elektródy defibrilátora nalepené, záznam odoslaný lekárovi o 09:15.“
Rozsah praxe záchranára, vrátane záznamu a posúdenia EKG v rámci neodkladnej starostlivosti, upravuje vyhláška MZ SR č. 321/2005 Z. z. v platnom znení. Diagnostický záver a špecifická liečba patria lekárovi; znenie predpisu si overte v aktuálnom znení na slov-lex.sk.
Vyhláška MZ SR č. 321/2005 Z. z.
Praktické dôsledky pre záchranára
1. Krok I: ST eleváciu hodnoť podľa kritérií pre daný zvod, vek a pohľavie; pri podozrení na ACS pošli záznam do kardiocentra cez CDS App.
2. ST depresia vo V1–V3 môže skrývať posteriórny infarkt; pri inferiórnom infarkte mysli na pravé prekordiálne zvody.
3. Hrotité vlny T majú viac príčin vrátane hyperkaliémie; rozhoduje klinika a dynamika.
4. Krok N začni kontrolou kalibrácie 10 mm/mV a 25 mm/s.
5. Krok G: QT meraj a prepočítaj; QTc nad 500 ms je znamením vysokého rizika, nie diagnózou.
6. Na konci algoritmu skontroluj, či EKG sedí s pacientom. EKG nenahrádza vyšetrenie.
- Biologická podstata EKG
- Determinácia elektrickej osi srdca
- Systém RAFTING: algoritmizácia interpretácie EKG
- Krok „R“ — analýza srdcového rytmu
- Krok „A“ — srdcová frekvencia
- Krok „F“ — predsieňová aktivita a AV prevod
- Krok „T“ — morfológia QRS a elektrická os
- Kroky „I“, „N“ a „G“ — ischémia, voltáž, QT a celkový dojem (tento článok)
- Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, Josephson M, Gorgels A, Mirvis DM, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction. Circulation. 2009;119(10):e262–e270. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191098
- Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, Okin P, Kligfield P, Gettes LS, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy. Circulation. 2009;119(10):e251–e261. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097
- Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval. Circulation. 2009;119(10):e241–e250. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191096
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618–e651. doi:10.1161/CIR.0000000000000617
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191
- Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, Gibler WB, Kligfield P, Menon V, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192704
- Soar J, Böttiger BW, Carli P, Couper K, Deakin CD, Djärv T, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115–151. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
- Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 321/2005 Z. z. o rozsahu praxe v niektorých zdravotníckych povolaniach v znení neskorších predpisov.