Adrenalín pri OHCA —
liek, ktorý zachráni život, alebo mozog?
PARAMEDIC-2 otriasol desaťročiami rutinného podávania adrenalínu. Čo vieme o načasovaní, rytme a neurologickom výsledku — a čo z toho platí pre záchranára RZP/RLP v SR
Adrenalín sa pri OHCA podáva viac ako 50 rokov. PARAMEDIC-2 (NEJM 2018) bol prvý veľký randomizovaný pokus, ktorý sa opýtal otázku, ktorú nikto nechcel položiť: naozaj to pomáha — a čomu?
PICO — rýchly prehľad
[P] Population: Dospelí pacienti s OHCA akejkoľvek etiológie, u ktorých bola zahájená rozšírená KPR
[I] Intervention: Adrenalín 1 mg IV každých 3–5 minút podľa štandardného ALS protokolu
[C] Comparison: Placebo (0,9 % NaCl) — dvojito zaslepená kontrola, identické striekačky
[O] Outcome: Prežitie 30 dní (primárny), neurologický výsledok (mRS), prežitie 6 a 12 mesiacov
Čo PARAMEDIC-2 zistil — holé čísla
Štúdia PARAMEDIC-2 (NEJM 2018) — 8 007 pacientov, 5 záchranných služieb NHS v Anglicku a Walese, 3 roky zberu dát. Výsledok bol jednoznačný — a zároveň hlboko znepokojivý.
23 % ROSC pri adrenalíne vs. 8 % pri placebe — trojnásobný rozdiel | 3,2 % Prežitie 30 dní pri adrenalíne vs. 2,4 % pri placebe — malý rozdiel | 31 % Preživších v adrenalínovej skupine malo ťažké neurologické postihnutie (mRS 4–5) | 22 min Priemerný čas od zástavy po prvú dávku adrenalínu v štúdii | 2,0 % Priaznivý neurologický výsledok (mRS 0–3) pri adrenalíne vs. 1,5 % placebo — rozdiel nie je štatisticky významný |
Adrenalín zachraňuje srdce, ale môže poškodzovať mozog. Mechanizmus je dobre pochopený: adrenalín zlepšuje koronárny perfúzny tlak počas KPR, no jeho vazokonstriktívny efekt na cerebrálnu mikrocirkuláciu znižuje prietok krvi mozgom. Výsledkom je viac pacientov s ROSC — ale viac z nich sa prebúdza s ťažkým neurologickým poškodením.
Pri 6-mesačnom sledovaní: 2,0 % vs. 1,5 % priaznivý neurologický výsledok (OR 1,35; 95% CI 0,93–1,97) — rozdiel stále nie je štatisticky významný. Prežitie na 12 mesiacov: 2,7 % vs. 2,0 % — štatisticky významné, ale na hranici. Kognitívne a funkčné skóre preživších boli znížené v oboch skupinách bez signifikantného rozdielu.
Kedy podať adrenalín — rytmus a načasovanie
Najdôležitejší poznatok z analýzy podskupín PARAMEDIC-2 a nadväzujúcich observačných štúdií: adrenalín nie je rovnaký liek pre všetky rytmy. ERC Guidelines 2025 a AHA ACLS 2025 toto formalizovali.
Non-shockable rytmy — PEA · Asystólia → Podaj adrenalín čo najskôr po zaistení vstupu → Japonská kohortová štúdia: pri podaní do 9 min aOR pre ROSC = 8,83 → ERC 2025: „give adrenaline rapidly for non-shockable rhythms” — COR 2a → Každá minúta oneskorenia znižuje šancu na ROSC | Shockable rytmy — VF · pVT → Adrenalín až po zlyhaní prvých defibrilácií — nie ihneď → Japonská štúdia: adrenalín pri shockable rytme spomalil ROSC do 20 min (aOR 0,40–0,50) → ERC 2025: „give adrenaline after initial defibrillation attempts fail” — COR 2a → Priorita zostáva defibrilácia — nie liek |
Subanalýza PARAMEDIC-2 (2020) ukázala: čím neskôr adrenalín pri non-shockable rytme, tým menší benefit pre ROSC. Pri shockable rytme naopak platí, že trvanie zástavy, nie čas do podania lieku, je hlavným determinátorom výsledku. Pri VF/pVT je kľúčom rýchla defibrilácia — adrenalín príde na rad až keď defibrilácia zlyhala.
AHA ACLS 2025 explicitne: „Do not use high-dose epinephrine routinely” (COR 3: No Benefit, LOE: B-R). Štandardných 1 mg každých 3–5 minút zostáva jedinou odporúčanou schémou. Vyššie dávky nepreukázali benefit ani pri non-shockable rytmoch.
Metodologická sila dôkazov
[✓ Dvojito zaslepená RCT] [✓ n = 8 007 — najväčšia štúdia] [✓ Dlhodobý follow-up 12 mesiacov] [! Priemerný čas do adrenalínu 22 min] [! Len britský EMS systém]
— Sila štúdie: PARAMEDIC-2 je metodologicky excelentná — dvojité zaslepenie, identické striekačky, minimálny attrition bias (len 7 pacientov vyradených z analýzy).
— Problém s časom: Priemerných 22 minút do prvej dávky je výrazne viac ako typický čas v dobre fungujúcom mestskom EMS. Výsledky môžu podhodnocovať benefit pri skoršom podaní.
— Primárny endpoint: Štúdia bola dimenzovaná na prežitie 30 dní, nie na neurologicky priaznivé prežitie — tento výsledok bol štatisticky poddetegovaný.
— Etická otázka: Ak adrenalín zvyšuje počet preživších s ťažkým neurologickým postihnutím, zodpovedá to preferenciám pacientov? Otázka bez jednoduchého riešenia.
Aplikovateľnosť v podmienkach SR
| Parameter | Stav v SR | Dopad na prax |
|---|---|---|
| Kompetencia RZP — adrenalín | Zákon č. 579/2004 Z.z. — RZP má kompetenciu podávať adrenalín pri KPR podľa ŠDTP | ✓ Výsledky PARAMEDIC-2 sú priamo relevantné pre rozhodovanie o načasovaní |
| Čas do adrenalínu v SR | V mestskom prostredí (Nitra, BA, KE) môže byť čas výrazne kratší ako 22 min zo štúdie | ! Kratší čas = potenciálne väčší benefit aj väčšie riziko cerebrálnej vazokonstrikcie. Rytmus rozlišuje. |
| Shockable vs. non-shockable | Záchranári v SR bežne rozlišujú rytmus — AED/defibrilátor je štandardná výbava | ✓ Aplikácia ERC 2025 je okamžite možná: VF/pVT — najprv defibriluj; PEA/asystólia — adrenalín čo najskôr |
| Vysoké dávky | Štandardný protokol SR: 1 mg IV každých 3–5 min | ✓ Správny protokol — AHA 2025 vysoké dávky definitívne zavrháva |
| Traumatická zástava | Post-hoc analýza PARAMEDIC-2: len 123 traumatických zástan (1,5 % vzorky) | ! Evidencia pre adrenalín pri traumatickej OHCA je mimoriadne slabá — priorita: zástava krvácania a 4H/4T |
| Etická diskusia | V SR nie je rozvinutá diskusia o limitácii resuscitácie / advance directives | ! Záchranár nemá v teréne nástroje na zhodnotenie preferencií pacienta — otázka „za akú cenu?” zostáva otvorená |
PARAMEDIC-2 nezrušil adrenalín — zrušil jeho bezduché rutinné podávanie bez ohľadu na kontext. Pri non-shockable rytmoch je včasný adrenalín silne asociovaný s ROSC. Pri shockable rytmoch predčasné podanie môže paradoxne spomaliť ROSC. Dávka 1 mg každých 3–5 min je konsenzom ERC 2025 aj AHA ACLS 2025. Neurologický výsledok závisí od celkovej kvality KPR a no-flow time oveľa viac ako od adrenalínu samotného.
- Perkins GD, et al. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest (PARAMEDIC2). N Engl J Med. 2018;379:711–721.
- Perkins GD, et al. Long term outcomes of participants in the PARAMEDIC2 randomised trial of adrenaline in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2021;162:58–66.
- Perkins GD, et al. The influence of time to adrenaline administration in the Paramedic 2 randomised controlled trial. Intensive Care Med. 2020;46:426–436.
- Určujúce európske odporúčania. ERC Guidelines 2025: Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025.
- AHA ACLS Guidelines 2025 — epinefrin pri OHCA (COR 2a). Zhrnutie: EMCrit 2025.
- Japonská kohortová štúdia — epinefrin a rytmus pri OHCA. Effects of prehospital epinephrine during out-of-hospital cardiac arrest with initial non-shockable rhythm. PMC.
- ter Avest E, Lameijer H. PARAMEDIC-2: Big study, small result. Neth Heart J. 2019;27:416–420.
- Zákon č. 579/2004 Z.z. o záchrannej zdravotnej službe — kompetencie zdravotníckeho záchranára (RZP) v SR.
Zdravotnícky záchranár s viac ako 15-ročnou praxou v prednemocničnej urgentnej starostlivosti, RZP Leopoldov. Administrátor a editor portálu zachranarjecool.eu.
