Podozrenie na STEMI v teréne: koľkokrát máme pravdu a čo sa skrýva za zvyšnými 40 %
Veľký austrálsky register prepojil záchranárske podozrenie na STEMI s prepúšťacou diagnózou. Tri z piatich podozrení sa potvrdili — a najhoršiu prognózu nemali tí, u ktorých sme sa „mýlili“ smerom ku koronárnej príčine.
Keď na 12-zvodovom EKG vidíme elevácie ST a pacient má bolesť na hrudníku, rozhodujeme za minúty: avízo, smer na katetrizačné centrum, plné majáky. Ako často je tento úsudok správny a čo sa stane s pacientmi, u ktorých sa STEMI nakoniec nepotvrdí? Piaty diel Journal Clubu rozoberá registrovú štúdiu z Annals of Emergency Medicine (október 2026), ktorá na viac ako 8 000 výjazdoch ukazuje, že „falošne pozitívne STEMI“ nie je skupina, ktorú môžeme pustiť z hlavy.
Klinická otázka (PICO)
Štúdia nie je intervenčná, ale diagnosticko-prognostická. Klinickú otázku sme preto sformulovali tak, aby zodpovedala tomu, čo v teréne robíme — určujeme pracovnú diagnózu na základe EKG a klinického obrazu.
| Prvok | Obsah |
|---|---|
| P — populácia | Dospelí pacienti, u ktorých posádka ZZS v štáte Victoria (Austrália) vyslovila podozrenie na STEMI a aktivovala STEMI program |
| I — expozícia | Prednemocničná pracovná diagnóza STEMI (klinický obraz + 12-zvodové EKG) |
| C — porovnanie | Hlavná prepúšťacia diagnóza (ICD-10-AM): potvrdený STEMI vs. NSTE-AKS a iné koronárne syndrómy, iné kardiálne, nekardiálne a symptómové diagnózy |
| O — výsledky | Podiel potvrdených STEMI, koronarografia a PCI, komplikácie, nemocničná, 30-dňová a dlhodobá mortalita |
Metodika
Autori (Lankaputhra a kol., Monash University a Ambulance Victoria) použili celoštátny register VASQI (Victorian Ambulance STEMI Quality Initiative), ktorý zachytáva všetky prípady, kde záchranári vyslovili podozrenie na STEMI. Register prepojili s nemocničnými dátami za obdobie január 2020 — jún 2025. Hlavné prepúšťacie diagnózy zatriedili do piatich skupín a vzťah medzi skupinou diagnózy a výsledkami analyzovali multivariačnou logistickou a Coxovou regresiou (výsledky ako pomer šancí a pomer rizík s 95 % intervalom spoľahlivosti).
Ambulance Victoria je jediný poskytovateľ ZZS v štáte so 7 miliónmi obyvateľov. Pracuje dvojstupňovo: záchranári ALS (3–4-ročné vysokoškolské štúdium, interpretácia 12-zvodového EKG) a záchranári MICA s rozšírenými kompetenciami.
STEMI sa určuje podľa klinického obrazu a štandardizovaných EKG kritérií (prahy elevácie ST podľa zvodu, veku a pohlavia, novovzniknutý blok ľavého Tawarovho ramienka). Záchranár ALS sa pri neistote opiera o počítačovú interpretáciu monitora, MICA ju môže prehlasovať. Obaja môžu EKG preniesť do nemocnice a konzultovať skúseného záchranára alebo kardiológa.
Súvisiaca práca z toho istého registra uvádza, že EKG do 10 minút od prvého kontaktu sa podarilo u 81,5 % pacientov a 18,4 % pacientov s neskôr potvrdeným STEMI malo prvé EKG nediagnostické.
Výsledky
Z 8 077 výjazdov s podozrením na STEMI a nemocničným sledovaním malo 7 205 (89,2 %) zaznamenanú prepúšťaciu diagnózu — tieto tvoria hlavný analyzovaný súbor. U 872 výjazdov (10,8 %) diagnóza chýbala.
Liečba a mortalita v celom súbore
| Ukazovateľ | Hodnota | Poznámka |
|---|---|---|
| Koronarografia | 67,1 % | 4 836 pacientov |
| Perkutánna koronárna intervencia | 44,4 % | 3 200 pacientov |
| Nemocničná mortalita | 8,6 % | vysokorizikový súbor |
| 30-dňová mortalita | 6,5 % | podľa abstraktu štúdie |
| Mortalita počas sledovania | 17,5 % | medián sledovania 2,8 roka |
Dlhodobá mortalita podľa finálnej diagnózy (adjustovaná, oproti potvrdenému STEMI)
| Skupina diagnóz | HR (95 % CI) | Interpretácia |
|---|---|---|
| Nekardiálne diagnózy | 1,75 (1,47–2,09) | vyššie riziko úmrtia |
| NSTE-AKS a iné koronárne | 1,16 (0,98–1,38) | bez preukázaného rozdielu |
| Iné kardiálne diagnózy | 1,14 (0,93–1,39) | bez preukázaného rozdielu |
| Symptómové diagnózy | 1,09 (0,89–1,34) | bez preukázaného rozdielu |
Inými slovami: pacienti, u ktorých sa STEMI nepotvrdil, neboli „zdravší“. Po zohľadnení rozdielov medzi skupinami mali porovnateľnú dlhodobú prognózu ako pacienti so skutočným STEMI — a tí s nekardiálnou príčinou ťažkostí dokonca výrazne horšiu.
Kritické zhodnotenie
Celoštátny register s hospitalizačným prepojením a dlhým sledovaním — najväčší a najaktuálnejší pohľad na to, čo sa skrýva za záchranárskym podozrením na STEMI v systéme, kde záchranári bez lekára samostatne aktivujú STEMI program.
Veľký populačný súbor (n = 8 077); celý štát, nie jedno centrum; prepojenie na prepúšťacie diagnózy a mortalitu; medián sledovania 2,8 roka; adjustované analýzy.
Retrospektívny dizajn; diagnózy z kódovania ICD-10-AM (riziko nepresného kódovania); 10,8 % bez diagnózy; zahrnuté len rozpoznané podozrenia — nevidíme STEMI, ktoré posádka nezachytila.
Austrálsky paramedický model s počítačovou interpretáciou, prenosom EKG a konzultáciou; slovenský systém s RZP a RLP posádkami je odlišný, princíp rozhodovania je však rovnaký.
Observačná štúdia — opisuje populáciu a asociácie, nie príčinnú súvislosť. Autori sami upozorňujú, že výsledky sa nedajú zovšeobecniť na všetky STEMI ani na všetku bolesť na hrudníku.
Ako zapadá do doterajších dát
Falošne pozitívne aktivácie nie sú novinkou. V registri z Minnesoty (Larson a kol., JAMA 2007) nemalo 14 % pacientov s podozrením na STEMI pri koronarografii vinnú tepnu a 9,5 % nemalo významnú koronárnu chorobu. Austrálska práca s prenosom EKG a konzultáciou intervenčného kardiológa (Faour a kol., 2022) dosiahla len 4,9 % falošne pozitívnych aktivácií — za cenu toho, že každé EKG prešlo druhým posúdením.
Opačná strana mince — STEMI, ktoré nevidíme. Novozélandská štúdia (Liao a kol., Open Heart 2022) ukázala, že záchranári mali ako prvý dojem STEMI len u 50,7 % pacientov, ktorí ho nakoniec mali. Pacienti so STEMI, u ktorých posádka myslela na nekoronárnu príčinu, mali výrazne vyššiu 30-dňovú mortalitu; po adjustácii sa rozdiel zmenšil, ale nezmizol (HR 1,48).
EKG mimiky. Prieskum medzi záchranármi v Saudskej Arábii (Alrumayh a kol., 2022) ukázal, že väčšina respondentov nesprávne interpretovala EKG, ktoré STEMI napodobňujú — blokádu ľavého ramienka správne rozpoznalo 14,8 %, perikarditídu 10,9 %. Ide o malý dotazníkový súbor, smer je však jasný: mimiky sú najslabšie miesto interpretácie.
Za hranicou STEMI kritérií. Časť akútnych uzáverov koronárnej tepny nespĺňa klasické kritériá elevácie ST (koncept „occlusion MI“). Aktuálny prehľad (Grimes a Maria, Acad Emerg Med 2026) však upozorňuje, že dôkazy pre jednotlivé „ne-STEMI“ vzorce sú zatiaľ heterogénne. Pre záchranára z toho vyplýva skôr pokora pri negatívnom EKG než nové kritériá na aktiváciu.
Neuvádza, ktoré konkrétne nekardiálne diagnózy stáli za vyššou mortalitou — v abstrakte sú len súhrnné skupiny. Plný text sme v čase prípravy nemali k dispozícii, preto v článku nešpekulujeme o konkrétnych diagnózach v rámci skupín.
Nehovorí ani to, že by sa STEMI program mal aktivovať zriedkavejšie. Autori naopak zdôrazňujú zachovanie rýchleho prístupu k reperfúzii spolu so skorým spresnením diagnózy.
Porovnanie so slovenskou praxou a legislatívou
Na Slovensku vykonáva 12-zvodové EKG a určuje pracovnú diagnózu aj posádka RZP bez lekára. Smerovanie pacienta so STEMI vychádza z odporúčania Slovenskej kardiologickej spoločnosti a Spoločnosti urgentnej medicíny a medicíny katastrof (Studenčan a kol., 2013): EKG do 10 minút od prvého kontaktu, odhad intervalu „EKG–PKI“ (čas dojazdu do PKI centra + 30 minút), pri odhade do 120 minút priamy transport do PKI centra bez medzizastávok a včasné avízo katetrizačného tímu. V praxi posádka aktivuje PKI centrum priamo cez aplikáciu CDS App v mobile, nie cez operačné stredisko. Cez aplikáciu sa zároveň odosiela 12-zvodové EKG do kardiocentra. Európske odporúčania ESC 2023 pre akútne koronárne syndrómy obsahujú rovnaké princípy — EKG do 10 minút a pri prednemocničnej pracovnej diagnóze STEMI priamy transport do PCI centra mimo urgentného príjmu.
Vyhláška MZ SR č. 321/2005 Z. z., § 3 ods. 1: zdravotnícky záchranár v ambulancii ZZS samostatne posudzuje zdravotný stav a určuje pracovnú diagnózu (písm. c), vyhotovuje záznam EKG a na základe jeho vyhodnotenia určuje pracovnú diagnózu (písm. n), podáva organické nitráty sublingválne (písm. ah) a antiagreganciá (písm. ai); heparíny len po konzultácii s lekárom (písm. aj). Udržiava rádiovú, telefonickú a dátovú komunikáciu s operačným strediskom (písm. au).
Zákon č. 579/2004 Z. z., § 5 ods. 1 písm. g): posádka prepravuje pacienta do najbližšieho vhodného zariadenia ústavnej starostlivosti alebo do zariadenia, ktoré určí operačné alebo koordinačné stredisko a ktoré zabezpečí nadväzujúcu diagnostiku a liečbu — tu je právny základ priameho transportu do PKI centra.
Čo v predpisoch chýba: vyhláška výslovne neupravuje prenos EKG kardiológovi, konzultáciu s PKI centrom ani jeho aktiváciu cez mobilnú aplikáciu CDS App; tie sa riadia odporúčaniami odborných spoločností a internými postupmi poskytovateľa. Platný štandardný postup MZ SR špecificky pre prednemocničný manažment STEMI sa nám pri príprave článku nepodarilo nájsť. Pozor: od 1. 1. 2027 nadobúda účinnosť novela vyhlášky č. 420/2025 Z. z. — rozsah kompetencií si po tomto dátume over v aktuálnom znení na slov-lex.sk.
Vyhláška MZ SR č. 321/2005 Z. z. (znenie účinné od 1. 1. 2026); zákon č. 579/2004 Z. z. (znenie účinné od 1. 1. 2026)
Austrálske dáta sa do slovenských podmienok prenášajú s dvoma výhradami. Prvá: v našom systéme nemáme celoštátny register, ktorý by prepájal záchranárske podozrenie na STEMI s prepúšťacou diagnózou — nevieme teda, koľko podozrení sa potvrdzuje u nás. Druhá: časť pacientov s podozrením na STEMI u nás ošetruje posádka RLP; trombolýza a ďalšia farmakoterapia nad rámec § 3 ods. 1 sú v kompetencii lekára, pre RZP preto platí rozpoznanie, včasné privolanie RLP alebo LZS podľa regionálnych podmienok, príprava a kvalitné odovzdanie.
Čo si z toho vziať do terénu
Muž, 68 rokov, tlak na hrudníku 40 minút, na EKG elevácie ST v inferiórnych zvodoch. Posádka RZP Veľké Ripňany natáča EKG do 10 minút, vyslovuje pracovnú diagnózu STEMI a priamo cez aplikáciu CDS App v mobile odosiela EKG do kardiocentra a avizuje PKI centrum.
Rozhodnutie: aktivácia je správna — aj keby sa STEMI nakoniec nepotvrdil, pacient patrí do vysokorizikovej skupiny. Počas transportu opakuj EKG pri zmene stavu, sleduj vitálne funkcie a mysli na alternatívy: má pacient horúčku, dušnosť, asymetriu pulzov, bolesť vystreľujúcu do chrbta? Tieto nálezy patria do odovzdania, nie do zabudnutia.
„Bolesť na hrudi, na EKG STEMI, transport na kardio.“
„Prvý kontakt 14:02, 12-zvodové EKG 14:08 — elevácie ST II, III, aVF, recipročné depresie I, aVL. Pracovná dg. STEMI spodnej steny. 14:12 EKG odoslané do kardiocentra a PKI centrum avizované cez CDS App. Afebrilný, pulzy na HK symetrické, bolesť bez propagácie do chrbta. Kontrolné EKG 14:31 bez zmeny. Odovzdané na katetrizačnej sále 14:58 vrátane EKG záznamov.“
Praktické dôsledky pre záchranára
1. Približne tri z piatich záchranárskych podozrení na STEMI sa v austrálskom registri potvrdili ako STEMI; zvyšok tvorili iné koronárne, kardiálne, nekardiálne a symptómové diagnózy.
2. Nepotvrdené podozrenie neznamená nízke riziko: po adjustácii mali tieto skupiny porovnateľnú dlhodobú mortalitu ako STEMI, nekardiálne diagnózy dokonca vyššiu (HR 1,75).
3. Prah aktivácie nezvyšuj — zlepšuj kvalitu: EKG do 10 minút, systematická interpretácia s myšlienkou na mimiky, druhé posúdenie pri neistote.
4. Pri každom podozrení na STEMI hľadaj a zapisuj nálezy, ktoré k STEMI nesedia — sú to informácie, ktoré nemocnici pomôžu rýchlejšie nájsť správnu diagnózu.
5. Slovenský rámec (vyhl. č. 321/2005 Z. z., zák. č. 579/2004 Z. z., odporúčanie SKS/SUMMK) RZP umožňuje EKG diagnostiku aj priame smerovanie do PKI centra; chýba nám však register, ktorý by ukázal, ako často sa naše podozrenia potvrdzujú.
- JC-01 Supraglotické pomôcky vs. endotracheálna intubácia pri OHCA
- JC-02 POCUS a eFAST pri hemoragickom šoku
- JC-03 Adrenalín pri OHCA
- JC-04 Interprofesionálne napätie v systéme ZZS
- JC-05 Podozrenie na STEMI v teréne (tento článok)
- LANKAPUTHRA, M., BISHOP, A., WIJAYA, J. et al. Final Diagnoses and Outcomes After Paramedic-Suspected ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Annals of Emergency Medicine. 2026 [online, pred tlačou]. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2026.07.027. PMID: 42841835.
- BISHOP, A., NEHME, Z., STUB, D. et al. Temporal improvements in prehospital systems-of-care for ST-elevation myocardial infarction patients in Victoria, Australia: a retrospective study. BMC Emergency Medicine. 2026. DOI: 10.1186/s12873-026-01666-w. PMID: 42374256.
- LARSON, D. M., MENSSEN, K. M., SHARKEY, S. W. et al. „False-positive“ cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA. 2007, roč. 298, č. 23, s. 2754–2760. DOI: 10.1001/jama.298.23.2754. PMID: 18165668.
- FAOUR, A., CHERRETT, C., GIBBS, O. et al. Utility of prehospital electrocardiogram interpretation in ST-segment elevation myocardial infarction utilizing computer interpretation and transmission for interventional cardiologist consultation. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2022. DOI: 10.1002/ccd.30300. PMID: 35766040.
- LIAO, B. Y., LEE, M. A. W., DICKER, B. et al. Prehospital identification of ST-segment elevation myocardial infarction and mortality (ANZACS-QI 61). Open Heart. 2022, roč. 9, č. 1, e001868. DOI: 10.1136/openhrt-2021-001868. PMID: 35086917.
- ALRUMAYH, A. A., MUBARAK, A. M., ALMAZRUA, A. A. et al. Paramedic Ability in Interpreting Electrocardiogram with ST-segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) in Saudi Arabia. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 2022. DOI: 10.2147/JMDH.S371877. PMID: 35959233.
- GRIMES, A. P., MARIA, S. J. Evidence for Electrocardiographic Patterns Identifying Acute Coronary Occlusion in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Scoping Review. Academic Emergency Medicine. 2026. DOI: 10.1111/acem.70389. PMID: 42543734.
- ROKOS, I. C., FRENCH, W. J., MATTU, A. et al. Appropriate cardiac cath lab activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial infarction. American Heart Journal. 2010. DOI: 10.1016/j.ahj.2010.08.011. PMID: 21146650.
- BYRNE, R. A., ROSSELLO, X., COUGHLAN, J. J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023, roč. 44, č. 38, s. 3720–3826. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.
- STUDENČAN, M., HRICÁK, V., KOVÁŘ, F. et al. Včasný manažment akútneho infarktu myokardu s eleváciami ST na EKG (STEMI). Odporúčania Slovenskej kardiologickej spoločnosti a Spoločnosti urgentnej medicíny a medicíny katastrof. Cardiology Letters. 2013, roč. 22, č. 1, s. 85–93.
- Vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 321/2005 Z. z. o rozsahu praxe v niektorých zdravotníckych povolaniach, v znení neskorších predpisov (znenie účinné od 1. 1. 2026). Dostupné na: https://www.slov-lex.sk
- Zákon č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe a o zmene a doplnení niektorých zákonov, v znení neskorších predpisov (znenie účinné od 1. 1. 2026). Dostupné na: https://www.slov-lex.sk