Auskultácia srdca —
body vyšetrenia, ozvy, šelesty
Zvon fonendoskopu sa v teréne používa najcčestejšie práve tu. Rozdiel medzi „srdce buší pravidelne” a presnou lokalizáciou, časovaním a charakterom nálezu rozhoduje o tom, či záchranár zachytí čerstvý šelest po infarkte, alebo prehliadne fibriláciu predsiení skrytú za tachykardiou na monitore.
V VYS-04 sme si pripomenuli, že zvon fonendoskopu prenáša nízkofrekvenčné zvuky a využíva sa najmä práve pri srdci. Tento diel rozoberá päť klasických auskultačných bodov, fyziologické ozvy S1 a S2, patologické fenomény od šelestov po gallopy a nepravidelnosť rytmu — a k väčšine z nich aj reálnu zvukovú ukážku.
Poloha pacienta a technika
Membrána (plochá strana, miernym tlakom) — prenáša vysokofrekvenčné zvuky: S1, S2, väčšinu systolických šelestov.
Zvon (miskovitá strana, len ľahkým dotykom bez tlaku) — prenáša nízkofrekvenčné zvuky: S3, S4, diastolický rumble mitrálnej stenózy. Silný tlak zvon prakticky zmení na membránu a nízkofrekvenčný nález sa stratí.
Poloha pacienta výrazne mení, čo je počuteľné. V bežnej polohe na chrbte sa zachytí väčšina nálezov, no niektoré fenomény sa naplno prejavia až pri zmene polohy:
Päť auskultačných bodov
Body sa nekryjú anatomicky presne s uložením chlopňí — zodpovedajú miestu, kam sa zvuk generovaný chlopaňou najlepšie prenáša po hrudnej stene.
Fyziologické ozvy — S1 a S2
| Ozva | Vznik | Charakter |
|---|---|---|
| S1 — „lub” | Uzáver mitrálnej a trikuspidálnej chlopne | Začiatok systoly, najhlasnejšie na hrote |
| S2 — „dub” | Uzáver aortálnej a pulmonálnej chlopne (A2 + P2) | Začiatok diastoly, najhlasnejšie pri báze |
| Fyziologické štiepenie S2 | P2 sa pri nádychu mierne oneskorí za A2 | Normálny nález, zvýrazňuje sa v inspíriu |
| S3 — tretia ozva | Rýchle plnenie komory v ranej diastole | Fyziologické do 30 r., nad 40 r. suspektné z objemového pretaženia/zlyhávania |
| S4 — štvrtá ozva | Predsieňová systola do tuhej, nepoddajnej komory | Takmer vždy patologické — hypertenzia, aortálna stenóza, ischémia |
Šelesty a ďalšie patologické fenomény
Šelest je dlhší zvuk vznikajúci turbulentným prietokom krvi cez zúženú, netesniacú alebo skratovú štruktúru. Kľúčové je časovanie voči S1/S2, miesto maxima a propagácia.
| Fenomén | Charakteristika | Typická príčina |
|---|---|---|
| Systolický crescendo–decrescendo | Drsný, ejekčný, maximum nad aortálnou oblasťou, propaguje do karotíd | Aortálna stenóza |
| Holosystolický (pansystolický) | Rovnomerný po celú systolu, nevyhasína, maximum na hrote | Mitrálna regurgitácia, VSD |
| Skorý diastolický decrescendo | Vysokofrekvenčný, fúkavý, hneď po S2 | Aortálna regurgitácia |
| Diastolický rumble + opening snap | Nízkofrekvenčné dunenie po otváracom cvaknutí, najlepšie zvonom na hrote | Mitrálna stenóza |
| Mid-systolic click ± neskorý šelest | Krátke cvaknutie v strede systoly, prípadne nasledovaný šelestom | Mitrálny prolaps |
| Nepravidelne nepravidelný rytmus | Bez rozpoznateľného vzoru, variabilná intenzita S1 | Fibrilácia predsiení |
Nový šelest po bolesti na hrudníku — akútna mitrálna regurgitácia z ruptúry papilárneho svalu pri infarkte je urgentný nález s rizikom rýchlej dekompenzácie.
Systolický šelest + synkopa pri záťaži — klasická triáda aortálnej stenózy (dušnosť, angína, synkopa); fyzická záťaž a vazodilatanciá môžu stav akútne zhoršiť.
Nový diastolický šelest + náhla bolesti chrbta/hrudníka — aortálna regurgitácia môže signalizovať disekciu aorty.
Funkčné (nevinné) šelesty sú bežné u detí, počas gravidity, pri horúčke alebo anémii — vznikajú zvýšeným prietokom cez normálne chlopne, nie ich poškodením. Typicky sú tiché, krátke, systolické, bez propagácie a bez sprievodných príznakov. Rozlíšenie od patologického nálezu v teréne nie je vždy možné, ale kontext (afebrilné dieaťa bez ťažkostí vs. dospelý s bolesťou na hrudníku) mení klinickú váhu rovnakého zvuku.
Limity auskultácie srdca v teréne
Rovnako ako pri pľúcach (VYS-04), hluk sanitky počas jazdy znemožňuje spoľahlivý záchyt jemnejších fenoménov — S3, S4 a tichšie diastolické šelesty sú prvé, ktoré sa v hluku strácajú.
Tri scenáre z praxe
72-ročný pacient, opakovaná synkopa pri chôdzi do schodov, počuteľný drsný systolický šelest s maximom vpravo od sterna.
Pacient s anamnézou IM pred 4 dňami, náhle zhoršenie dušnosti, nový hlasný holosystolický šelest na hrote.
Pacientka udáva búšenie srdca, pulz na zápästí nepravidelný, ťažko počítateľný.
Čo prináša ďalší diel
Diel VYS-05 sa vracia k vyšetreniu hrudníka ako celku — inšpekcii, palpácii a perkusii hrudnej steny, ktoré sme pri tomto diele preskočili v prospech audio atlasu srdca.
- VYS-01 — Inšpekcia, palpácia, perkusia, auskultácia: štyri piliere fyzikálneho vyšetrenia
- VYS-02 — Fyzikálne vyšetrenie v teréne vs. nemocnica
- VYS-03 — Vyšetrenie hlavy a krku
- VYS-04 — Auskultácia pľúc
- VYS-05 — Vyšetrenie hrudníka
- VYS-06 — Auskultácia srdca (tento článok)
- VYS-07 — Vyšetrenie brucha
- VYS-08 — Peritoneálne príznaky a akútne brucho
- VYS-09 — Vyšetrenie končatín a periférneho obehu
- VYS-10 — Neurologické vyšetrenie v teréne
- VYS-11 — Koža ako diagnostický nástroj
- VYS-12 — Vyšetrenie u pediatrického pacienta
- VYS-13 — Vyšetrenie u geriatrického pacienta
- VYS-14 — Od vyšetrenia k rozhodnutiu
- Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffman RM. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 13th ed. Wolters Kluwer, 2021 — kapitola o kardiovaskulárnom vyšetrení.
- Constant J. Bedside Cardiology. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
- Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA. 1997;277(7):564–571.
- National Association of EMTs (NAEMT). PHTLS — Prehospital Trauma Life Support. 10th ed., 2023.
- James Heilman, MD — Normal heart sounds, Rapid atrial fibrillation. Wikimedia Commons. CC BY-SA 3.0.
- Kreglas413 — Functional heart murmur (female, post-exercise). Wikimedia Commons. CC BY-SA 4.0.
- EmilyHopeS — Heart sounds of a patient with mitral valve prolapse. Wikimedia Commons. CC BY-SA 4.0.
- Lars Erickson, MD — Still’s murmur in a toddler. Wikimedia Commons. CC BY-SA 3.0.