Vyšetrenie brucha
u komplikovaného pacienta
Učebnicové vyšetrenie počíta so spolupracujúcim, komunikatívnym pacientom normálnej telesnej konštitúcie. V teréne máte často presný opak — a musíte z vyšetrenia vyťažiť maximum aj tak.
Doterajšie diely série predpokladali pacienta, ktorý vie komunikovať, spolupracuje a jeho telesná stavba nekladie prekážky štandardnej technike. V teréne je to skôr výnimka než pravidlo. Tento diel sa venuje trom bežným komplikáciám — obéznemu pacientovi, pacientovi so zmeneným vedomím alebo neverbálnemu, a nespolupracujúcemu či agitovanému pacientovi — a tomu, ako sa dá aj v týchto podmienkach získať klinicky použiteľná informácia.
Prečo “komplikovaný pacient” mení prístup, nie ciele
Cieľ vyšetrenia sa nemení — stále hľadáte znaky akútneho brucha, hemodynamickej nestability alebo stavov vyžadujúcich prioritný transport. Mení sa spôsob, akým k tejto informácii dokážete dôjsť. Pri komplikovanom pacientovi platí jedna spoločná zásada: keď zlyhá jeden zdroj informácie, hľadajte iný — nie je dôvod vyšetrenie úplne vzdať, len preto, že štandardná technika nefunguje.
Obézny pacient
Nadmerné množstvo podkožného a vnútrobrušného tuku mení spoľahlivosť takmer každého kroku fyzikálneho vyšetrenia. Namiesto rezignácie na vyšetrenie treba poznať, ktoré kroky strácajú hodnotu a ktoré ju naopak získavajú na význame.
Inšpekcia: Kožné záhyby môžu skrývať jazvy, hematómy aj Cullenovo/Grey-Turnerovo znamenie — vyžaduje si to systematické, aktívne odhŕňanie záhybov, nie len povrchný pohľad.
Perkusia: Hrubá vrstva tukového tkaniva tlmí vibráciu a stiera rozdiel medzi tympanickým a tupým zvukom — spoľahlivosť tohto kroku výrazne klesá.
Povrchová palpácia: Ľahký tlak nemusí preniknúť dostatočne hlboko na to, aby vôbec dosiahol brušnú stenu vo vlastnom zmysle.
Bimanuálna palpácia: Jednu ruku položte plocho na brucho, druhou rukou dotláčajte zhora — kombinovaná sila oboch rúk prenikne hlbšie, než to dokáže jedna ruka samostatne.
Pomalšia, hlbšia palpácia: Namiesto rýchleho prejdenia kvadrantov venujte každému miestu viac času a postupne zvyšujte tlak — náhly silný tlak je nepríjemný a menej informatívny než postupné, kontrolované zvyšovanie hĺbky.
Poloha pacienta: Mierne pokrčené kolená a podloženie hlavy pomáhajú uvoľniť brušnú stenu podobne ako u štíhlejších pacientov, efekt je tu ešte dôležitejší.
Pacient so zmeneným vedomím alebo neverbálny
Pri pacientovi, ktorý nevie slovne opísať bolesť — pre poruchu vedomia, demenciu, závažnú afáziu po CMP, alebo je príliš malé dieťa — sa ťažisko vyšetrenia presúva z toho, čo pacient hovorí na to, čo telo robí samo od seba.
Mimika: Grimasa, zvraštené obočie, zatvorené oči pri dotyku — mimické prejavy bolesti sú prítomné aj u pacientov, ktorí nevedia hovoriť.
Obranný reflex pri palpácii: Stiahnutie končatín, odtlačenie vašej ruky, zvýšené svalové napätie práve v momente dotyku danej oblasti — aj u pacienta v bezvedomí môže byť prítomná mimovoľná obranná reakcia.
Vokalizácia: Stonanie, zvýšená frekvencia alebo intenzita zvukov pri palpácii konkrétnej oblasti, aj keď pacient nehovorí zrozumiteľne.
Zmena vitálnych funkcií pri palpácii: Prechodný nárast TF alebo TK v momente palpácie bolestivej oblasti je objektívny, merateľný ukazovateľ, ktorý si pacient nedokáže vedome ovplyvniť.
Pri pacientovi so zmeneným vedomím nejasnej príčiny nezabudnite na brušné zdroje ako možnú príčinu, nie len následok: sepsa z brušného zdroja, DKA, hypoglykémia s abdominálnymi príznakmi, alebo intraabdominálne krvácanie s hypoperfúziou mozgu. Vyšetrenie brucha patrí do širšieho algoritmu diferenciálnej diagnostiky zmeneného vedomia, nie je to len doplnkový krok.
Nespolupracujúci alebo agitovaný pacient
Agitovaný, intoxikovaný alebo psychiatricky nestabilný pacient prináša iný typ komplikácie — nie technickú, ale bezpečnostnú a interpretačnú. Vyšetrenie môže byť neúplné, nespoľahlivé, alebo z bezpečnostných dôvodov nemožné.
Bezpečnosť má prednosť. Nikdy sa nesnažte dokončiť dôkladné vyšetrenie brucha za cenu rizika pre seba alebo posádku. Obmedzený alebo nevykonaný nález je prijateľný výsledok, ak je bezpečnostná situácia dôvodom.
Využite momenty spolupráce. Aj krátkodobo upokojený alebo čiastočne spolupracujúci pacient vám môže poskytnúť orientačnú informáciu — jedna rýchla, šetrná palpácia v momente pokoja má hodnotu, aj keď nejde o kompletné systematické vyšetrenie.
Oprite sa o kolaterálne zdroje. Rodina, svedkovia, predchádzajúca dokumentácia — pri nespolupracujúcom pacientovi tieto zdroje čiastočne nahrádzajú chýbajúcu priamu anamnézu.
Použitie obmedzovacích prostriedkov musí byť vždy odôvodnené bezpečnostnou indikáciou (ochrana pacienta alebo posádky), nikdy nie len snahou “dokončiť vyšetrenie”. Ak je pacient natoľko agitovaný, že by obmedzenie bolo indikované z iných dôvodov (napr. riziko sebapoškodenia), vyšetrenie brucha sa vykoná v rámci tohto obmedzenia — nie je to však jeho primárny účel.
Ako zapísať obmedzené alebo neúplné vyšetrenie
Rovnako dôležité ako samotné vyšetrenie je transparentne zaznamenať, že bolo obmedzené — a prečo. Zápis “brucho v poriadku” bez kontextu je zavádzajúci, ak vyšetrenie v skutočnosti nebolo možné vykonať spoľahlivo.
„Brucho mäkké, bez nálezu.”
„Vzhľadom na telesnú konštitúciu pacienta fyzikálne vyšetrenie brucha limitovanej výťažnosti. Bimanuálnou palpáciou orientačne bez jasnej rigidity ani hmatnej rezistencie, pacient bez vokalizácie bolesti pri palpácii. Vitálne funkcie stabilné, bez trendu smerom k hypoperfúzii.”
„Nekomunikuje, brucho neviem posúdiť.”
„Pacient bez verbálnej komunikácie (GCS motorická zložka 4). Pri palpácii v RLQ pozorovaná grimasa a zvýšené svalové napätie, ktoré v ostatných kvadrantoch chýba. TF vzostup zo 88 na 104/min počas palpácie RLQ. Susp. lokalizovaná bolestivosť RLQ napriek absencii verbálneho údaja.”
(žiadny zápis o dôvode chýbajúceho vyšetrenia)
„Pacient výrazne agitovaný, nespolupracujúci, vyšetrenie brucha z bezpečnostných dôvodov nevykonané systematicky. Orientačne pri jednom momente spolupráce bez zjavnej bolestivej reakcie na dotyk brucha. Odporúčané kompletné vyšetrenie na cieľovom pracovisku.”
Prípad z terénu
Inšpekcia: bez viditeľnej distenzie, koža bez zjavných zmien. Auskultácia: peristaltika prítomná, orientačne oslabená. Pri palpácii v pravom hornom kvadrante pacientka vykazuje výrazné stiahnutie a stonanie, čo v ostatných kvadrantoch chýba. TF 108/min, TK 128/78, teplota orientačne zvýšená (subjektívne teplá koža, presný záznam bez teplomera nedostupný).
Záznam do ZZSO: „Pacientka s pokročilou demenciou, bez verbálnej komunikácie. Pri palpácii lokalizovaná obranná reakcia (stiahnutie, stonanie) v RUQ, v ostatných kvadrantoch neprítomná. Auskultačne peristaltika oslabená. TF 108/min, susp. febrilná. Anamnesticky 2 dni nepokoj a odmietanie stravy podľa personálu. Susp. akútna cholecystitída alebo iný intraabdominálny zdroj sepsy ako príčina zmeny správania. Transport na interné/chirurgické vyšetrenie s prioritou.”
Bez cieleného hľadania objektívnych znakov bolesti (lokalizovaná obranná reakcia) by nepokoj a odmietanie stravy mohli byť pripísané len progresii demencie — namiesto rozpoznania akútnej brušnej príčiny vyžadujúcej transport.
Zhrnutie
1. Pri obéznom pacientovi použite bimanuálnu, pomalšiu a hlbšiu palpáciu; viac sa oprite o auskultáciu a trend vitálnych funkcií
2. Pri neverbálnom pacientovi hľadajte objektívne znaky — mimiku, obranný reflex, vokalizáciu, zmenu vitálnych funkcií pri palpácii
3. Brucho zvážte ako možnú príčinu zmeneného vedomia, nie len ako oblasť, ktorú vyšetrujete popri inom probléme
4. Pri agitovanom/nespolupracujúcom pacientovi má bezpečnosť vždy prednosť pred úplnosťou vyšetrenia
5. Vždy transparentne zaznamenajte, ak bolo vyšetrenie limitované — a prečo, nie len výsledný “normálny” záver
Posledný diel série sa venuje vitálnym funkciám ako neoddeliteľnej súčasti brušného vyšetrenia — a tomu, prečo TK, TF, teplota a saturácia nie sú “vedľajší” nález, ale kľúč k správnej interpretácii všetkého, čo ste doteraz našli.
- Inšpekcia brucha: čo vidíte skôr, než sa dotknete pacienta
- Auskultácia brucha: viac než „ozvy sú/nie sú”
- Perkusia brucha: prečo ju väčšina posádok vynecháva a kedy sa oplatí
- Palpácia krok za krokom: povrchová a hlboká technika
- Špecifické vyšetrovacie manévre a príznaky
- Vyšetrenie brucha pri traume vs. pri internej bolesti
- Vyšetrenie brucha u komplikovaného pacienta (tento článok)
- Vitálne funkcie ako súčasť brušného vyšetrenia
- Bickley LS, Szilagyi PG. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 13th ed. Wolters Kluwer, 2021.
- Cline DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. McGraw-Hill, 2020.
- Herr K, et al. Pain Assessment in the Nonverbal Patient: Position Statement. Pain Manag Nurs. 2011;12(4):230–250.
- Hadjistavropoulos T, et al. Pain Assessment in Elderly Adults with Dementia. Lancet Neurol. 2014;13(12):1216–1227.
- StatPearls. Abdominal Examination. NCBI Bookshelf. Aktualizované 2024.
- American College of Emergency Physicians. Use of Patient Restraints. Policy Statement, aktualizované 2021.
- Cortis K, Baldacchino S. Urinary Retention in the Elderly: A Review. Geriatrics (Basel). 2021;6(1):19.