Špecifické vyšetrovacie manévre
a príznaky
Murphyho príznak, psoas test, Rovsingov príznak a ďalšie. Nejde o exotické doplnky vyšetrenia — sú to cielené otázky, ktoré položíte bruchu, keď základná palpácia naznačí konkrétny smer.
Doterajšie diely série pokryli základné kroky — inšpekciu, auskultáciu, perkusiu, palpáciu — teda systematický prehľad celého brucha. Špecifické manévre fungujú inak: nepoužívate ich pri každom pacientovi, ale vtedy, keď vás nálezy z predchádzajúcich krokov nasmerujú ku konkrétnej pracovnej diagnóze a potrebujete ju buď podporiť, alebo spochybniť. Tento diel prechádza tie, ktoré majú v teréne reálne využitie — vrátane úprimného priznania, kde majú svoje limity.
Prečo tieto manévre nie sú diagnostické testy
Skôr než prejdeme k jednotlivým príznakom, jedna zásadná poznámka, ktorá platí pre všetky nasledujúce manévre: žiadny z nich nemá dostatočnú senzitivitu ani špecificitu na to, aby sám osebe potvrdil alebo vylúčil diagnózu. Sú to podporné nálezy, ktoré posúvajú pravdepodobnosť daným smerom — nie binárne áno/nie odpovede.
Pozitívny nález zvyšuje podozrenie na danú diagnózu, negatívny nález ju nevylučuje. Používajte ich ako doplnok k celkovému klinickému obrazu — anamnéze, lokalizácii bolesti, priebehu v čase, vitálnym funkciám — nie ako samostatný rozhodujúci faktor. V teréne ich hodnota je najmä v tom, že vedia spresniť váš zápis pre prijímajúce pracovisko.
Murphyho príznak — cholecystitída
Technika: Prsty položíte pod pravý rebrový oblúk v mieste žlčníka (priesečník rebrového oblúka a laterálneho okraja m. rectus abdominis). Požiadate pacienta o hlboký nádych. Pri nádychu sa bránica a s ňou aj zapálený žlčník posunie smerom nadol, k vašim prstom.
Pozitívny nález: Pacient náhle preruší nádych pre ostrú bolesť (zástava dychu, „inspiratory arrest”) v momente, keď zapálený žlčník narazí na vaše prsty. Nejde len o bolesť pri tlaku — kľúčové je práve prerušenie nádychu.
Psoas príznak — retrocekálna apendicitída
Technika: Pacient leží na ľavom boku. Uchopíte pravú dolnú končatinu pod kolenom a pasívne ju extendujete (naťahujete) v bedrovom kĺbe smerom dozadu, zatiaľ čo druhou rukou jemne stabilizujete panvu. Alternatívne: pacient na chrbte aktívne zdvíha nataženú pravú dolnú končatinu proti vášmu odporu.
Pozitívny nález: Bolesť v pravom dolnom kvadrante pri naťahovaní alebo aktívnej flexii bedra. M. iliopsoas leží retroperitoneálne v tesnej blízkosti apendixu — ak je apendix retrocekálne uložený a priľahlý k svalu, jeho naťahovanie dráždi zapálené okolité tkanivo.
Obturátorový test — panvová/retrocekálna apendicitída
Technika: Pacient na chrbte, pravá dolná končatina flektovaná v bedrovom aj kolennom kĺbe do 90°. Uchopíte členok a koleno a vykonáte pasívnu vnútornú rotáciu bedra (otočenie predkolenia smerom von, čím sa bedro rotuje dovnútra).
Pozitívny nález: Bolesť v hypogastriu alebo pravom dolnom kvadrante. M. obturator internus lemuje panvovú stenu — vnútorná rotácia bedra ho naťahuje a dráždi priľahlé zapálené tkanivo pri panvovo uloženom apendixe.
Rovsingov príznak — nepriama bolestivosť
Technika: Palpujete (tlačíte) v ľavom dolnom kvadrante — teda na opačnej strane od podozrenia.
Pozitívny nález: Tlak v ľavom dolnom kvadrante vyvolá bolesť v pravom dolnom kvadrante. Vysvetlenie: tlak na hrubé črevo posúva plyn a obsah čreva retrográdne smerom k céku a apendixu, čo naťahuje a dráždi zapálené peritoneum v RLQ, aj keď tlačíte inde.
CVA tenderness — perkusný úder nad renálnym uhlom
Technika: Pacient sedí alebo stojí. Otvorenou dlaňou alebo päsťou vykonáte miernu, ale ráznu perkusiu (úder) nad kostovertebrálnym uhlom — miestom, kde posledné rebro stretáva chrbticu, obojstranne.
Pozitívny nález: Ostrá bolesť pri údere, typicky jednostranná. Nezamieňajte s bežnou svalovou citlivosťou pri tlaku — CVA tenderness je špecificky reakcia na perkusný náraz.
Kehrov príznak — referovaná bolesť ramena
Nález: Bolesť vyžarujúca do ľavého ramena (klasicky), ktorá sa zhoršuje v polohe naľahko alebo pri Trendelenburgovej polohe (hlava dole). Nejde o manéver, ktorý aktívne vyvolávate — je to spontánne udávaný alebo anamnesticky zistený príznak, ktorý si treba cielene vypýtať.
Mechanizmus: Krv alebo iný dráždivý obsah v peritoneálnej dutine dráždi bránicu. Bránica zdieľa senzorickú inerváciu (n. phrenicus, C3–C5) s ramenom — mozog interpretuje dráždenie bránice ako bolesť ramena.
Bolesť ľavého ramena bez jasnej ortopedickej príčiny u pacienta po tupej brušnej traume alebo u ženy s vynechanou menštruáciou a bolesťou brucha je dostatočný dôvod na podozrenie na intraabdominálne krvácanie. Tento príznak sa dá ľahko prehliadnuť, pretože pacient sám spontánne komunikuje bolesť ramena, nie brucha — aktívne sa preto pýtajte na brucho.
Rýchla referenčná tabuľka
| Príznak | Cieľová oblasť | Hlavná diagnóza | Charakter vyvolania |
|---|---|---|---|
| Murphyho | RUQ | Cholecystitída | Prerušenie nádychu pri palpácii pod rebrovým oblúkom |
| Psoas | RLQ | Retrocekálna apendicitída | Bolesť pri extenzii/flexii bedra |
| Obturátorový | RLQ / panva | Panvová apendicitída | Bolesť pri vnútornej rotácii bedra |
| Rovsingov | LLQ → RLQ | Apendicitída | Nepriama bolesť RLQ pri tlaku na LLQ |
| CVA tenderness | Kostovertebrálny uhol | Pyelonefritída, renálna kolika | Bolesť pri perkusnom údere nad uhlom |
| Kehrov | Rameno (referované) | Hemoperitoneum | Spontánna alebo anamnestická bolesť ramena |
Ktoré manévre naozaj použiť v teréne
Vždy sa oplatí: Murphyho príznak (rýchly, jednoduchý, vysoká informačná hodnota pri RUQ bolesti), CVA tenderness (rýchly, dôležitý pri horúčke + bolesti boku), aktívne pýtanie sa na referovanú bolesť ramena (Kehrov príznak — nevyžaduje manéver, len cielenú otázku).
Zvážiť, ak je čas a podozrenie pretrváva: Rovsingov príznak (rýchly, šetrný spôsob potvrdenia RLQ peritonizmu), psoas test (užitočný pri atypickej RLQ bolesti).
Nízka priorita v teréne: Obturátorový test — technicky náročnejší, zriedkavo mení okamžitý manažment; ak vám ho čas nedovolí, nie je to strata.
Ako tieto nálezy zapísať
„Bolí ho pravá strana hore, možno žlčník.”
„Pozitívny Murphyho príznak — prerušenie nádychu pri palpácii v RUQ pod rebrovým oblúkom. Anamnesticky bolesť po tučnom jedle. Susp. akútna cholecystitída.”
„Bolí ho brucho vpravo dole, asi zápal slepého čreva.”
„Palpačne bolestivosť a mimovoľný défans v RLQ. Pozitívny Rovsingov príznak (tlak v LLQ vyvoláva bolesť v RLQ). Psoas test pozitívny. Susp. akútna apendicitída, transport na chirurgické pracovisko.”
„Sťažuje sa na rameno, asi z pádu.”
„Pacient udáva bolesť ľavého ramena bez lokálneho traumatického nálezu na ramene. Anamnesticky pád na ľavý bok pred 2 hodinami. Aktívne dopýtané brucho — palpačne bolestivosť v LUQ. Susp. Kehrov príznak pri možnej ruptúre sleziny. Prioritný transport, 2× i.v. vstup.”
Prípad z terénu
Záchranár si spomenie na Kehrov príznak a cielene sa pýta na brucho — pacientka priznáva miernu bolesť v ľavom boku, ktorú „nepovažovala za dôležitú” popri bolesti ramena. Palpačne: bolestivosť v LUQ s miernym défans. TK 108/70, TF 96/min.
Záznam do ZZSO: „Pacientka po páde s nárazom do ľavého boku, primárne udáva bolesť ľavého ramena bez lokálneho ortopedického nálezu — susp. Kehrov príznak. Pri cielenom dopýtaní palpačná bolestivosť v LUQ s défans. Susp. ruptúra sleziny. TF hraničná (96/min), sledovať trend. Prioritný transport na traumacentrum, 2× i.v. vstup, príprava na možnú tekutinovú resuscitáciu.”
Bez znalosti Kehrovho príznaku by bolesť ramena mohla byť odbavená ako izolovaná muskuloskeletálna sťažnosť a suspektná ruptúra sleziny by ostala neodhalená až do zhoršenia hemodynamiky.
Zhrnutie
1. Žiadny z nich nie je samostatne diagnostický — sú to podporné nálezy, ktoré menia pravdepodobnosť, nie potvrdzujú/vylučujú diagnózu
2. Murphyho príznak a CVA tenderness majú v teréne najvyššiu prioritu — rýchle, jednoduché, vysoká informačná hodnota
3. Kehrov príznak nevyžaduje manéver — vyžaduje, aby ste sa aktívne spýtali na brucho pri neobjasnenej bolesti ramena
4. Rovsingov a psoas príznak sú užitočné doplnky pri atypickej RLQ bolesti, ak vám to čas dovolí
5. Do dokumentácie patrí presný popis manévra a nálezu, nie len záver „pozitívny/negatívny”
Nasledujúci diel série sa venuje tomu, ako sa vyšetrenie brucha líši pri traume oproti internej bolesti — a kedy celé systematické vyšetrenie ustupuje za primárny manažment ABC.
- Inšpekcia brucha: čo vidíte skôr, než sa dotknete pacienta
- Auskultácia brucha: viac než „ozvy sú/nie sú”
- Perkusia brucha: prečo ju väčšina posádok vynecháva a kedy sa oplatí
- Palpácia krok za krokom: povrchová a hlboká technika
- Špecifické vyšetrovacie manévre a príznaky (tento článok)
- Vyšetrenie brucha pri traume vs. pri internej bolesti
- Vyšetrenie brucha u komplikovaného pacienta
- Vitálne funkcie ako súčasť brušného vyšetrenia
- Bickley LS, Szilagyi PG. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 13th ed. Wolters Kluwer, 2021.
- Macleod J, Douglas G. Macleod’s Clinical Examination. 14th ed. Elsevier, 2018.
- Cline DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. McGraw-Hill, 2020.
- Bhangu A, et al. Acute Appendicitis: Modern Understanding of Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Lancet. 2015;386(10000):1278–1287.
- Ashdown HF, et al. Pain Over the Costovertebral Angle in Renal Colic. BMJ. 2012;345:e8107.
- Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does This Patient Have Acute Cholecystitis? JAMA. 2003;289(1):80–86.
- StatPearls. Abdominal Examination. NCBI Bookshelf. Aktualizované 2024.
- Meltzer AC, et al. Kehr’s Sign: A Case of Delayed Diagnosis of Splenic Rupture. J Emerg Med. 2012.