Inšpekcia brucha:
čo vidíte skôr, než sa dotknete pacienta
Prvý a najčastejšie odbavený krok vyšetrenia brucha. Kým sa rozhodnete palpovať, brucho vám už povedalo časť príbehu — ak sa naň pozriete správne a systematicky.
V predchádzajúcom článku sme si rozdelili brucho na kvadranty a regióny a ukázali, ako presne lokalizovaný nález patrí do dokumentácie. Teraz sa vraciame na úplný začiatok vyšetrenia — k inšpekcii. Väčšina posádok ju odbaví jedným pohľadom v trvaní dvoch sekúnd. Pritom práve inšpekcia je krok, ktorý sa nedá zopakovať v nemocnici v rovnakej kvalite — bolesť, poloha a stav pacienta v momente vášho príchodu sa už nezopakujú presne rovnako o hodinu neskôr na príjme.
Prečo je poradie dôležité
Vyšetrenie brucha má presne definované poradie krokov — inšpekcia, auskultácia, perkusia, palpácia — a nie je to náhoda. Inšpekcia musí byť prvá a nedotknutá, pretože akýkoľvek dotyk môže zmeniť to, čo pacient robí s telom: stiahne sa, zmení dýchanie, napne brušnú stenu z očakávania bolesti. Informácia, ktorú získate čistým pozorovaním pred prvým dotykom, sa už nedá nasimulovať ani zopakovať.
Systematický pohľad — na čo sa pozerať v akom poradí
Odporúčaný postup inšpekcie ide od celkového k detailu. Nejde o to „pozrieť sa na brucho” — ide o cielené hodnotenie piatich oblastí v pevnom poradí, ideálne ešte pred tým, než pacienta odkryjete úplne, a potom znova pri plnom odkrytí.
| Poradie | Čo hodnotíte | Na čo sa pýtate |
|---|---|---|
| 1 | Tvar a symetria | Je brucho ploché, vpadnuté, distendované? Symetricky, alebo je vyklenutá len jedna oblasť? |
| 2 | Povrch kože | Jazvy, strie, hematómy, vyrážky, žilná kresba, farba kože |
| 3 | Pohyb steny | Dýcha brucho súčasne s hrudníkom? Je vidieť peristaltiku alebo pulzáciu cez stenu? |
| 4 | Poloha tela | Ako pacient spontánne leží? Mení polohu, alebo je nehybný? |
| 5 | Mimika a správanie | Grimasa pri pohybe, povrchové dýchanie, obranné držanie tela |
Distenzia — symetrická vs. asymetrická
Distenzia (vzdutie) brucha je jeden z najčastejších inšpekčných nálezov, ale jej klinická hodnota závisí úplne od toho, či je symetrická alebo asymetrická. Toto rozlíšenie sa v teréne často stráca — do záznamu sa napíše len „brucho distendované”, čo je len polovica informácie.
Vzdutie je rovnomerné po celej ploche brucha, bez lokálneho vyklenutia. Typicky spojené s generalizovaným hromadením plynu alebo tekutiny v celej brušnej dutine.
Vyklenutie je lokalizované len v jednej oblasti — signalizuje konkrétny lokálny proces, nie generalizovaný stav. Vyžaduje presnú lokalizáciu podľa kvadrantu/regiónu.
Viditeľná peristaltika a pulzácie
Za normálnych okolností nie je pohyb čreva cez brušnú stenu vidieť — brušná stena je dostatočne hrubá na to, aby ho maskovala. Ak vidíte vlny peristaltiky cez stenu, ide takmer vždy o patologický nález.
Viditeľné vlnenie postupujúce cez brušnú stenu (najčastejšie v hornej polovici brucha) je typickým nálezom pri mechanickej obštrukcii tenkého čreva — čreva sa snažia prekonať prekážku silnejšími kontrakciami, ktoré sú pri stenčenej alebo ochabnutej brušnej stene viditeľné zvonku. Je to častejšie u chudších pacientov a pri pokročilej obštrukcii.
U dojčiat je viditeľná peristaltika sprava doľava v epigastriu typickým (aj keď neskorým) príznakom pylorostenózy.
Podobne treba venovať pozornosť viditeľnej pulzácii v strednej čiare, najmä nad pupkom u staršieho pacienta. Aj keď palpácia pulzujúcej hmoty patrí až do kroku palpácie, samotnú pulzáciu často zaregistrujete už vizuálne — a je to jeden z mála prípadov, keď vás inšpekcia môže nasmerovať k podozreniu na abdominálnu aortálnu aneuryzmu ešte skôr, než sa vôbec dotknete pacienta.
Cullenovo a Grey-Turnerovo znamenie
Dve špecifické kožné znamenia patria medzi nálezy, ktoré síce nie sú časté, ale keď sa objavia, majú vysokú klinickú váhu — a v teréne sa na ne často jednoducho zabúda pozrieť, pretože nie sú v prvom pláne pri bežnom odkrytí pacienta.
| Znamenie | Kde hľadať | Čo znamená |
|---|---|---|
| Cullenovo znamenie | Periumbilikálna oblasť — modrasté až žltozelené sfarbenie okolo pupka | Retroperitoneálne alebo intraperitoneálne krvácanie (ťažká akútna pankreatitída, ruptúra mimomaternicového tehotenstva, niekedy trauma) |
| Grey-Turnerovo znamenie | Boky (flanky) — modrofialové sfarbenie na jednej alebo oboch stranách | Retroperitoneálne krvácanie, najčastejšie asociované s ťažkou hemoragickou pankreatitídou alebo retroperitoneálnou traumou |
Obe znamenia sa vyvíjajú 24–72 hodín po začiatku krvácania — nie sú to znaky akútneho začiatku príhody, ale znak toho, že krvácanie prebieha už dlhší čas, často nepoznané. Pacient môže mať za sebou už jeden neúspešný kontakt so zdravotníctvom. Ak tieto znamenia nájdete, ide o závažný nález vyžadujúci prioritný transport bez ohľadu na to, ako „stabilne” pacient v danom momente vyzerá.
Vyžadujú si úplné odkrytie brucha vrátane bokov a periumbilikálnej oblasti — pri bežnom, čiastočnom odkrytí ich jednoducho nevidíte.
Ďalšie kožné a povrchové nálezy
| Nález | Klinický význam |
|---|---|
| Chirurgické jazvy | Anamnéza predchádzajúcich operácií — kľúčové pre podozrenie na zrastovú obštrukciu čreva (adhézie) ako príčinu ileu |
| Strie (staré/nové) | Staré strieborné = predchádzajúca gravidita, výkyvy hmotnosti. Nové, ružovofialové a široké = možný Cushingov syndróm alebo rýchly nárast objemu (ascites) |
| Rozšírené povrchové žily (caput medusae) | Portálna hypertenzia — žily vychádzajúce radiálne z pupka |
| Hematómy bez jasnej traumatickej anamnézy | Zvážiť koagulopatiu, antikoagulačnú liečbu, netušenú traumu (najmä u pacientov so zmeneným vedomím) |
| Vyklenutie v oblasti slabín/pupka pri Valsalve | Hernia — inguinálna, umbilikálna alebo v jazve; dôležité pri podozrení na inkarceráciu |
Dýchacie pohyby brušnej steny
Za normálnych okolností sa brušná stena pri nádychu mierne dvíha spolu s pohybom bránice. Absencia tohto pohybu alebo jeho zastavenie pri nádychu je dôležitý, no ľahko prehliadnuteľný nález.
Pacient s podráždeným peritoneom inštinktívne obmedzuje pohyb brušnej steny, pretože každý pohyb bolí — dýcha plytko, prevažne hrudníkom, brušná stena zostáva takmer nehybná. Tento nález môžete zachytiť už z odstupu, skôr než začnete čokoľvek palpovať, a je to jeden z objektívnych znakov bolesti u pacienta, ktorý ju slovne nevie alebo nechce vyjadriť.
Poloha tela ako diagnostický signál
Spôsob, akým pacient spontánne leží — bez toho, aby ste ho o čokoľvek žiadali — patrí medzi najspoľahlivejšie objektívne znaky pri bolesti brucha, pretože ho pacient nevie vedome „predviesť” alebo potlačiť tak ľahko ako verbálny údaj o bolesti.
| Poloha | Typická asociácia |
|---|---|
| Ležanie na boku s pokrčenými DK (fetálna poloha), nehybnosť | Peritonizmus — akýkoľvek pohyb zhoršuje bolesť, pacient sa bráni zmene polohy |
| Nepokoj, časté zmeny polohy, „nevie sa udržať na mieste” | Kolikovitá bolesť (renálna, biliárna) — bolesť sa vlnovito mení a pacient inštinktívne hľadá úľavovú polohu |
| Predklon v sede (pankreatický sklon) | Pankreatitída — predklon znižuje napätie na retroperitoneum |
| Poloha na chrbte s pokrčenými DK bez pohybu | Difúzny peritonizmus — akékoľvek naťahovanie brušnej steny zhoršuje bolesť |
Časté chybné hodnotenie: nepokojný, vrtiaci sa pacient sa vníma ako „menej vážny” prípad než nehybný, tichý pacient. Je to presne naopak. Kolika bolí silno, ale pohyb ju nezhoršuje — preto sa pacient hýbe. Peritonizmus bolí pri každom pohybe — preto pacient zostáva absolútne nehybný. Nehybnosť nie je znak menšej závažnosti, často je to opak.
Ako inšpekčný nález zapísať
„Brucho vyzerá v poriadku.”
„Brucho symetrické, bez viditeľnej distenzie, bez jaziev, bez viditeľnej peristaltiky ani pulzácie. Dýchacie pohyby brušnej steny symetrické a prítomné. Pacient spontánne v polohe na chrbte, bez obranného držania tela.”
„Brucho nafúknuté a bolí ho to.”
„Brucho difúzne, symetricky distendované. Dýchacie pohyby brušnej steny minimálne, prevažuje hrudné dýchanie. Pacient v nútenej polohe na boku s pokrčenými DK, odmieta zmenu polohy. Bez viditeľných jaziev, bez Cullenovho/Grey-Turnerovho znamenia.”
Prípad z terénu
Pri odkrytí pacienta na nosidlách (nielen čiastočnom, ale úplnom) záchranár všimne na oboch bokoch modrofialové sfarbenie kože — nie čerstvé, ale zreteľné. Pacient udáva, že bolesť trvá už tretí deň, dnes sa zhoršila a pridala sa nevoľnosť.
Záznam do ZZSO: „Pri úplnom odkrytí prítomné obojstranné modrofialové sfarbenie kože v oblasti bokov (susp. Grey-Turnerovo znamenie), trvanie bolesti 3 dni. Brucho mierne distendované, symetricky. TK 105/65, TF 102/min. Susp. retroperitoneálne krvácanie / ťažká pankreatitída — diferenciálne zvážiť aj rupturovanú AAA. Prioritný transport, zabezpečiť 2× i.v. vstup.”
Bez úplného odkrytia a systematickej inšpekcie bokov by toto znamenie ostalo neodhalené a prípad by mohol byť odbavený ako bežná muskuloskeletálna bolesť.
Zhrnutie — päťbodová kontrola pred prvým dotykom
1. Úplne odkryť brucho vrátane bokov a periumbilikálnej oblasti — nie len časť viditeľnú pri bežnom oblečení
2. Zhodnotiť tvar a symetriu — celkovo aj lokálne
3. Skontrolovať kožu — jazvy, sfarbenie, hematómy, žilná kresba
4. Pozorovať dýchacie pohyby steny a prípadnú viditeľnú peristaltiku či pulzáciu
5. Zaznamenať spontánnu polohu tela — skôr než pacienta požiadate, aby sa hýbal
Nasledujúci diel série sa venuje auskultácii — a tomu, prečo binárny záznam „ozvy sú/nie sú prítomné” nestačí, aj keď je to v teréne najbežnejší spôsob dokumentácie tohto kroku.
- Inšpekcia brucha: čo vidíte skôr, než sa dotknete pacienta (tento článok)
- Auskultácia brucha: viac než „ozvy sú/nie sú”
- Perkusia brucha: prečo ju väčšina posádok vynecháva a kedy sa oplatí
- Palpácia krok za krokom: povrchová a hlboká technika
- Špecifické vyšetrovacie manévre a príznaky
- Vyšetrenie brucha pri traume vs. pri internej bolesti
- Vyšetrenie brucha u komplikovaného pacienta
- Vitálne funkcie ako súčasť brušného vyšetrenia
- Bickley LS, Szilagyi PG. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 13th ed. Wolters Kluwer, 2021.
- Macleod J, Douglas G. Macleod’s Clinical Examination. 14th ed. Elsevier, 2018.
- Cline DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. McGraw-Hill, 2020.
- Dickson RA, et al. Cullen’s and Grey Turner’s Signs in Acute Pancreatitis. World J Emerg Med. 2019;10(4):220–225.
- Mookadam F, Cikes M. Cullen’s and Turner’s Signs. N Engl J Med. 2005;353(13):1386.
- StatPearls. Abdominal Examination. NCBI Bookshelf. Aktualizované 2024.
- Kühn F, et al. Abdominal Aortic Aneurysm. Dtsch Arztebl Int. 2020;117(48):813–820.
- American College of Surgeons. ATLS — Advanced Trauma Life Support, 10th Edition. 2018.