Auskultácia brucha:
viac než „ozvy sú/nie sú”
Najčastejšie odbavovaný krok vyšetrenia brucha sa dá zredukovať na jednu binárnu informáciu — alebo sa z neho dá vyťažiť oveľa viac. Charakter, frekvencia a lokalizácia zvukov menia diferenciálnu diagnózu.
V minulom diele sme prešli inšpekciu — čo vidno skôr, než sa pacienta dotknete. Teraz nasleduje auskultácia, ktorá musí prísť pred palpáciou a perkusiou, pretože mechanický dotyk mení peristaltiku, ktorú sa práve chystáte počúvať. Problém je, že väčšina záznamov z terénu obsahuje len jednu vetu — „ozvy prítomné” alebo „ozvy neprítomné” — čo je veľká strata informácie, ktorú by ste inak vedeli získať za rovnaký čas.
Prečo auskultácia predchádza palpácii a perkusii
Poradie krokov pri vyšetrení brucha je jedinou výnimkou z bežného fyzikálneho vyšetrenia. Pri väčšine orgánových systémov palpujete a perkutujete pred auskultáciou. Pri bruchu je to naopak — a dôvod je čisto mechanický.
Palpácia aj perkusia mechanicky stimulujú črevo a môžu dočasne zvýšiť alebo znížiť frekvenciu peristaltických zvukov. Ak by ste najprv palpovali a potom auskultovali, počuli by ste umelo zmenený, nie skutočný bazálny stav peristaltiky. Auskultácia preto musí byť prvým krokom po inšpekcii — ešte pred akýmkoľvek dotykom, ktorý by mohol nález skresliť.
Technika — kde a ako dlho počúvať
Membránou stetoskopu sa priloží na brušnú stenu ľahkým tlakom — nie silou, ktorá by sama osebe dráždila črevo. Odporúčaný postup je počúvať systematicky vo všetkých štyroch kvadrantoch, nie len na jednom mieste.
Záver „ozvy neprítomné” po 3–5 sekundách počúvania je klinicky nespoľahlivý. Peristaltické zvuky sa objavujú nepravidelne, typicky 5–34-krát za minútu pri normálnej motilite — čo znamená, že aj pri normálnej peristaltike môžete mať niekoľkosekundové obdobie úplného ticha. Skutočná absencia ozv sa potvrdzuje až vytrvalým počúvaním, ideálne aspoň minútu na danom mieste.
Charakter zvukov — nielen áno/nie
Rovnako dôležitý ako prítomnosť ozv je ich charakter. Štyri základné kategórie zvukov smerujú ku štyrom odlišným klinickým obrazom.
♪· · ♪·· ♪· ·♪· · ♪·· ·♪ · ·♪·· ·♪ ←── nepravidelné intervaly, mäkký klokotavý charakter ──→ Frekvencia: cca 5–34 zvukov/min, variabilné
♪♪·♪♪·♪♪♪·♪♪·♪♪♪·♪♪·♪♪·♪♪♪·♪♪·♪♪♪·♪♪·♪♪·♪♪♪·♪♪·♪♪ ←── husté, hlasné, takmer kontinuálne ──→
♫ ♫ ♫ ♫ ♫♫ ♫ ♫ ♫ ←── ostré, vysokoladné, s dlhými pauzami medzi vlnami kŕčovej bolesti ──→
································ ←── žiadny zaznamenaný zvuk počas celej minúty ──→
| Charakter | Klinický význam | Typické príčiny |
|---|---|---|
| Normálne | Fyziologická peristaltika | — |
| Hyperaktívne / borborygmy | Zvýšená motilita čreva | Gastroenteritída, včasná mechanická obštrukcia (črevo sa snaží prekonať prekážku), po jedle, hladové kontrakcie |
| Vysokofrekvenčné „kovové” (tinkling) | Charakteristický, aj keď neskorý nález pri mechanickej obštrukcii | Obštrukcia tenkého čreva — zvuk vzniká pohybom tekutiny a plynu cez zúžený, napnutý úsek čreva |
| Znížené / vzácne | Spomalená motilita | Skorý paralytický ileus, po brušnej operácii, opiátová analgézia, elektrolytová dysbalancia |
| Neprítomné (po ≥ 1 min) | Zastavená motilita čreva | Pokročilý paralytický ileus, difúzna peritonitída, neskoré štádium mechanickej obštrukcie, mezenteriálna ischémia |
Mechanická obštrukcia tenkého čreva má dynamický priebeh: v skorom štádiu počujete hyperaktívnu, „bojujúcu” peristaltiku s vysokofrekvenčnými zvukmi, ako sa črevo snaží prekonať prekážku. Pri pokročilej, dlhotrvajúcej obštrukcii sa črevo vyčerpá a ozvy môžu úplne vymiznúť. To znamená, že samotná absencia ozv nevylučuje obštrukciu — môže naopak signalizovať jej pokročilé štádium.
Cievne šelesty — čo počúvať mimo čreva
Auskultácia brucha nie je len o črevnej peristaltike. Priložením stetoskopu nad veľké cievy môžete zachytiť šelesty (bruits) — turbulentný prietok krvi cez zúžený alebo abnormálne rozšírený úsek cievy.
| Miesto auskultácie | Čo hľadáte | Klinický význam |
|---|---|---|
| Stredná čiara, 2–3 cm nad pupkom (aorta) | Systolický alebo kontinuálny šelest | Suspektná abdominálna aortálna aneuryzma alebo aortálna stenóza — najmä pri súčasnej palpačnej pulzujúcej hmote |
| Paraumbilikálne, obojstranne (renálne artérie) | Systolický šelest laterálne od strednej čiary | Renovaskulárna stenóza — relevantné pri ťažko kontrolovateľnej hypertenzii, menej akútny nález v teréne |
Ak pri auskultácii zaznamenáte šelest v strednej čiare nad pupkom u pacienta s náhlou bolesťou brucha alebo chrbta, najmä u staršieho pacienta s rizikovými faktormi (fajčenie, hypertenzia, ateroskleróza), pridáva to k obrazu suspektnej AAA. Nie je to diagnostický, ale podporný nález — nikdy ho nepoužívajte samostatne na vylúčenie ani potvrdenie a nenahrádza opatrnú, jemnú palpáciu ani rozhodnutie o prioritnom transporte.
Praktické limity auskultácie v teréne
V hlučnom prostredí sanitky za jazdy je spoľahlivá auskultácia peristaltiky prakticky nemožná — hluk motora a cesty prehluší jemné klokotavé zvuky. Ak je to možné, vykonajte auskultáciu pred odjazdom, na mieste zásahu, kým je okolie relatívne tiché.
U hemodynamicky nestabilného pacienta auskultácia ustupuje za prioritu — nie je dôvod ju robiť na úkor zabezpečenia vstupu alebo prípravy transportu. Je to doplnkový, nie kritický krok.
Ako auskultačný nález zapísať
„Ozvy prítomné.”
„Peristaltika auskultačne prítomná vo všetkých kvadrantoch, charakter normálny, frekvencia orientačne fyziologická.”
„Ozvy asi nejaké zvláštne, možno menej.”
„Peristaltika auskultačne vysokofrekvenčná, „kovová” (tinkling), so zvýšenou intenzitou, susp. mechanická obštrukcia. Bez cievnych šelestov nad aortou.”
„Ozvy nepočuť.”
„Peristaltika auskultačne neprítomná po ≥ 1 minúte počúvania vo viacerých kvadrantoch. V kombinácii s difúznou rigiditou brušnej steny (viď palpačný nález) susp. pokročilý ileus alebo peritonitída.”
Prípad z terénu
Auskultácia (na mieste, pred nakladaním): vo všetkých kvadrantoch vysokofrekvenčné, „kovové” zvuky s dlhými pauzami, počas jednej z pauz pacientka udáva vlnu ostrej kolikovitej bolesti.
Záznam do ZZSO: „Anamnesticky cholecystektómia pred 8 rokmi. Auskultačne vysokofrekvenčné, kovové ozvy vo všetkých kvadrantoch, koincidujúce s epizódami kolikovitej bolesti. Brucho symetricky distendované. Susp. mechanická obštrukcia tenkého čreva na podklade pooperačných zrastov (adhézií). Transport s prioritou, i.v. vstup, antiemetikum podľa LSE liekopisu.”
Kombinácia anamnézy predchádzajúcej operácie, charakteristického auskultačného nálezu a časovej súvislosti s kolikou umožnila presnú pracovnú diagnózu ešte v teréne — namiesto všeobecného „bolesti brucha, vracanie”.
Zhrnutie
1. Auskultovať vždy pred palpáciou a perkusiou — dotyk mení nález
2. Počúvať minimálne 30–60 sekúnd pred záverom „ozvy neprítomné”
3. Zaznamenať nielen prítomnosť, ale aj charakter — normálny, hyperaktívny, kovový/tinkling, znížený, neprítomný
4. Pri podozrení na AAA orientačne skontrolovať šelest nad aortou — ako doplnok, nie náhradu palpácie
5. V hlučnom prostredí (jazda) auskultáciu radšej vykonať na mieste pred odjazdom
Nasledujúci diel série sa venuje perkusii — kroku, ktorý väčšina posádok v teréne úplne vynecháva, a kedy sa naozaj oplatí ho zaradiť.
- Inšpekcia brucha: čo vidíte skôr, než sa dotknete pacienta
- Auskultácia brucha: viac než „ozvy sú/nie sú” (tento článok)
- Perkusia brucha: prečo ju väčšina posádok vynecháva a kedy sa oplatí
- Palpácia krok za krokom: povrchová a hlboká technika
- Špecifické vyšetrovacie manévre a príznaky
- Vyšetrenie brucha pri traume vs. pri internej bolesti
- Vyšetrenie brucha u komplikovaného pacienta
- Vitálne funkcie ako súčasť brušného vyšetrenia
- Bickley LS, Szilagyi PG. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 13th ed. Wolters Kluwer, 2021.
- Macleod J, Douglas G. Macleod’s Clinical Examination. 14th ed. Elsevier, 2018.
- Felder S, et al. Usefulness of Bowel Sound Auscultation: A Prospective Evaluation. J Surg Educ. 2014;71(5):768–773.
- Cline DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. McGraw-Hill, 2020.
- StatPearls. Abdominal Examination. NCBI Bookshelf. Aktualizované 2024.
- Kühn F, et al. Abdominal Aortic Aneurysm. Dtsch Arztebl Int. 2020;117(48):813–820.
- Breel JS, et al. The Diagnostic Value of Bowel Sounds for Diagnosing Bowel Obstruction. World J Emerg Surg. 2022;17:58.
- Rulli F., Hoxha G., Jakupi A. (2024). Bowel Sounds Audio Files. figshare. CC BY 4.0. DOI: 10.6084/m9.figshare.25772346.
- Heilman J. (2017). SBOOgg — Tinkly bowel sounds in small bowel obstruction. Wikimedia Commons. CC BY-SA 3.0.