Vitálne funkcie
ako súčasť brušného vyšetrenia
TK, TF, teplota a saturácia sa v zázname často píšu ako samostatný riadok, oddelene od nálezu na bruchu. V skutočnosti sú to dva rozmery toho istého obrazu — a bez vitálnych funkcií neviete správne interpretovať ani ten najdôkladnejší palpačný nález.
Sériu sme začali anatómiou a systematickým rozdelením brucha na kvadranty a regióny. Postupne sme prešli inšpekciu, auskultáciu, perkusiu, palpáciu, špecifické manévre, rozdiel medzi traumou a internou bolesťou, aj úpravy postupu pri komplikovanom pacientovi. Tento posledný diel spája všetko dokopy cez jednu jednoduchú tézu: vitálne funkcie nie sú vedľajší údaj pripojený k vyšetreniu brucha — sú integrálnou súčasťou jeho interpretácie.
Prečo vitálne funkcie menia váhu každého nálezu
Rovnaký palpačný nález znamená niečo úplne iné v závislosti od toho, aké sú vitálne funkcie pacienta. Mierna difúzna citlivosť brucha u pacienta s normálnym TK a TF je jedna klinická situácia. Rovnaká mierna citlivosť u pacienta s tachykardiou 118/min a systolickým TK 92 mmHg je úplne iná situácia — aj keď palpačný nález je na papieri identický.
Krvný tlak a tepová frekvencia — kompenzácia a jej limity
Tento koncept sme už spomenuli v diele o traume, ale platí rovnako pri internej bolesti brucha: ľudské telo dokáže dlho udržať normálny krvný tlak aj pri prebiehajúcej strate objemu (krvácanie, tretie priestory pri pankreatitíde, dehydratácia pri vracaní) vďaka kompenzačným mechanizmom — tachykardii a periférnej vazokonstrikcii.
1. Tachykardia — prvý a najcitlivejší kompenzačný mechanizmus, objaví sa už pri relatívne miernej strate objemu
2. Zúženie pulzového tlaku — diastolický TK stúpa rýchlejšie ako systolický klesá, rozdiel medzi nimi sa zmenšuje ešte pred poklesom systolického TK
3. Pokles systolického TK — nastáva až po vyčerpaní kompenzačných mechanizmov, teda relatívne neskoro; u mladého zdravého pacienta môže znamenať stratu 30 % a viac cirkulujúceho objemu
Práve preto normálny TK sám osebe nikdy nevylučuje závažnú stratu objemu — sledujte celý obraz, nie jedno číslo.
Ortostatická zmena TK — orientačný marker straty objemu
Ak to stav pacienta dovoľuje (žiadna kontraindikácia ako suspektná aktívna masívna krvácania, nestabilita, závrat s rizikom pádu), zmena TK a TF pri zmene polohy z ležiacej do sediacej/stojacej môže odhaliť skrytú hypovolémiu skôr, než sa prejaví v pokojových hodnotách.
| Nález pri zmene polohy | Interpretácia |
|---|---|
| TF vzostup ≥ 30/min alebo pokles systolického TK ≥ 20 mmHg | Pozitívny ortostatický test — orientačne signalizuje stratu objemu cca 15–20 % a viac |
| Výrazný závrat alebo takmer synkopa pri zmene polohy | Aj bez presného merania je to samo osebe signifikantný nález |
| Žiadna zmena | Neistý nález — nevylučuje hypovolémiu, najmä u pacientov na betablokátoroch (chronotropná kompenzácia potlačená) |
Pri suspektnej aktívnej masívnej strate krvi (napr. suspektná ruptúra AAA, hemodynamicky nestabilný pacient), pri riziku pádu, alebo ak už máte dostatočný dôvod na prioritný transport, ortostatický test nepridáva potrebnú informáciu a len stráca čas a riskuje zhoršenie stavu pacienta. Je to doplnkový nástroj pre hraničné prípady, nie rutinný krok.
Teplota — febrilná odpoveď a jej limity
Zvýšená telesná teplota pri bolesti brucha podporuje zápalovú alebo infekčnú príčinu (apendicitída, cholecystitída, divertikulitída, pyelonefritída), ale jej neprítomnosť diagnózu nevylučuje — najmä u starších pacientov, ktorí mávajú oslabenú alebo chýbajúcu febrilnú odpoveď aj pri závažnej infekcii.
Starší pacienti majú v priemere nižšiu bazálnu telesnú teplotu a oslabenú schopnosť febrilnej reakcie. Teplota, ktorá by u mladšieho pacienta bola v norme, môže u geriatrického pacienta už predstavovať relatívnu horúčku. Ak máte možnosť, porovnajte s bazálnou teplotou pacienta, ak je známa, a nespoliehajte sa len na absolútnu hodnotu podľa všeobecnej normy.
Dychová frekvencia a saturácia — okno do metabolického stavu
Dychová frekvencia patrí medzi najviac podceňované vitálne funkcie, pritom pri brušnej patológii nesie kľúčovú informáciu o metabolickom stave pacienta.
| Nález dychovej frekvencie | Možná súvislosť s brušnou patológiou |
|---|---|
| Kussmaulovo dýchanie (hlboké, pravidelné, zrýchlené) | Kompenzačná odpoveď na metabolickú acidózu — diabetická ketoacidóza, urémia, ťažká sepsa z brušného zdroja |
| Plytké, rýchle dýchanie s obmedzeným pohybom brušnej steny | Peritonizmus — pacient inštinktívne obmedzuje pohyb, ktorý zhoršuje bolesť (podrobne v diele o inšpekcii) |
| Tachypnoe s normálnou saturáciou | Kompenzačná hyperventilácia pri metabolickej acidóze alebo bolesti/úzkosti — diferenciál si vyžaduje kontext |
Ak máte k dispozícii kapnograf, nízke EtCO₂ v kombinácii s tachypnoe a brušnou bolesťou môže podporiť podozrenie na metabolickú acidózu (DKA, sepsa) — kompenzačná hyperventilácia znižuje EtCO₂ ako pri Kussmaulovom dýchaní. Podrobný rozbor kapnografie nájdete v samostatnej sérii Kapnografia v ZZS na tomto portáli.
Jednoduchý nástroj: shock index
Shock index (TF delená systolickým TK) je jednoduchý orientačný výpočet, ktorý dokáže odhaliť skrytú hypoperfúziu skôr, než ju odhalia jednotlivé hodnoty TK alebo TF samostatne.
| Shock index (TF/TKsyst) | Interpretácia |
|---|---|
| < 0,7 | Fyziologický rozsah |
| 0,7–1,0 | Hraničný — sledovať trend, korelovať s klinickým obrazom |
| > 1,0 | Zvýšené riziko závažnej hypoperfúzie/hemoragického šoku, aj pri “normálnom” TK a TF hodnotených samostatne |
Pacient s TF 105/min a TK 105/65 mmHg môže vyzerať “hraničný, ale nie kritický” pri pohľade na jednotlivé čísla. Shock index 1,0 (105/105) už signalizuje zvýšené riziko, ktoré by pri izolovanom pohľade na TF alebo TK mohlo uniknúť pozornosti.
Trend je vždy cennejší než jednotlivá hodnota
Toto pravidlo platí naprieč celou urgentnou medicínou, a brušné vyšetrenie nie je výnimkou. Jednotlivé meranie vitálnych funkcií je fotografia okamihu. Opakované meranie v priebehu transportu je film — a film vám povie oveľa viac o tom, kam sa stav pacienta uberá.
Skladanie celého obrazu — syntéza vyšetrenia
Na záver série sa oplatí ukázať, ako všetky kroky z predchádzajúcich siedmich dielov spolu s vitálnymi funkciami vytvárajú jeden koherentný záznam. Nasledujúci príklad kombinuje inšpekciu, auskultáciu, palpáciu, špecifický manéver aj vitálne funkcie do jedného zápisu.
„Bolesť brucha s nástupom v epigastriu pred 10 hodinami, migrácia do RLQ v priebehu 5 hodín. Inšpekcia: brucho symetrické, bez distenzie, dýchacie pohyby steny mierne obmedzené. Auskultácia: peristaltika prítomná, mierne oslabená. Palpácia: mimovoľný défans v RLQ, potvrdený pri odpútaní pozornosti pacienta. Pozitívny Rovsingov príznak. TK 108/68, TF 104/min, shock index 0,96 — hraničný. Teplota subjektívne zvýšená. Susp. akútna apendicitída s možným včasným systémovým zápalovým prejavom. Prioritný transport na chirurgické pracovisko, i.v. vstup, opakované meranie vitálnych funkcií počas transportu.”
Prípad z terénu — celá séria v praxi
Inšpekcia (diel 1): brucho bez distenzie, bez viditeľných zmien kože, pacientka v nútenej polohe na boku, minimálny pohyb.
Auskultácia (diel 2): peristaltika prítomná.
Palpácia (diel 4): bolestivosť a mimovoľný défans v ľavom dolnom kvadrante.
Vitálne funkcie (tento diel): TK 96/58, TF 116/min, shock index 1,2 — jednoznačne zvýšené riziko. Ortostatický test nevykonaný pre riziko pádu a jasnú indikáciu k transportu.
Záznam do ZZSO: „Náhla bolesť v ľavom podbrušku, vynechaná menštruácia 7 týždňov, susp. gravidita neverifikovaná. Palpačne défans v LLQ. TK 96/58, TF 116/min, shock index 1,2. Susp. rupturované mimomaternicové tehotenstvo s hemoperitoneom. Prioritný transport na gynekologicko-pôrodnícke pracovisko s chirurgickým zázemím, oznámené vopred, 2× i.v. vstup, príprava na tekutinovú resuscitáciu.”
Tento prípad ukazuje, ako sa systematický postup zo všetkých dielov série — presná lokalizácia, palpačný nález, a predovšetkým interpretácia vitálnych funkcií cez shock index — spája do jedného rozhodnutia o prioritnom transporte, aj keď jednotlivé hodnoty TK a TF by mohli pri izolovanom pohľade pôsobiť menej alarmujúco.
Zhrnutie série
Vyšetrenie brucha v prednemocničnom prostredí nie je o dokonalej diagnóze — na to nemáte ani čas, ani nástroje. Je o systematickom, opakovateľnom postupe, ktorý z každého kroku vyťaží maximum použiteľnej informácie a preloží ju do jazyka, ktorému prijímajúce pracovisko rozumie.
Anatómia vám dala slovník. Inšpekcia, auskultácia, perkusia, palpácia vám dali systematický postup. Špecifické manévre vám dali nástroje na podporu konkrétnych hypotéz. Rozdiel trauma/interná bolesť vám ukázal, kedy sa má postup skrátiť a kedy predĺžiť. Komplikovaný pacient vám ukázal, ako postupovať, keď štandardná technika zlyháva. A vitálne funkcie vám dali kontext, bez ktorého žiadny z predchádzajúcich nálezov nedáva plný zmysel.
- Inšpekcia brucha: čo vidíte skôr, než sa dotknete pacienta
- Auskultácia brucha: viac než „ozvy sú/nie sú”
- Perkusia brucha: prečo ju väčšina posádok vynecháva a kedy sa oplatí
- Palpácia krok za krokom: povrchová a hlboká technika
- Špecifické vyšetrovacie manévre a príznaky
- Vyšetrenie brucha pri traume vs. pri internej bolesti
- Vyšetrenie brucha u komplikovaného pacienta
- Vitálne funkcie ako súčasť brušného vyšetrenia (tento článok — posledný diel)
- Bickley LS, Szilagyi PG. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 13th ed. Wolters Kluwer, 2021.
- Cline DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. McGraw-Hill, 2020.
- American College of Surgeons. ATLS — Advanced Trauma Life Support, 10th Edition. 2018.
- Cannon CM, et al. The GAP Score and Shock Index for Prehospital Trauma Assessment. Am J Emerg Med. 2009;27(1):45–51.
- Nakasone Y, et al. Shock Index as a Predictor of Postoperative Mortality in Patients With Abdominal Emergencies. World J Surg. 2016;40(9):2085–2090.
- Cooke WH, et al. Orthostatic Tolerance in the Assessment of Hypovolemia. Auton Neurosci. 2020;222:102590.
- Norman DC. Fever in the Elderly. Clin Infect Dis. 2000;31(1):148–151.
- StatPearls. Abdominal Examination. NCBI Bookshelf. Aktualizované 2024.