Perkusia brucha:
prečo ju väčšina posádok vynecháva a kedy sa oplatí
Krok, ktorý sa v teréne obetuje časovej tiesni najčastejšie zo všetkých. Niekedy oprávnene. Inokedy je to jediný spôsob, ako v priebehu desiatich sekúnd odlíšiť plyn od tekutiny.
Perkusia je v nemocničnej praxi samozrejmý krok, v teréne najčastejšie ten, ktorý sa jednoducho vynechá. Dôvod je pochopiteľný — pri nestabilnom pacientovi alebo pri jasnom, rýchlom manažmente nemá zmysel strácať čas poklepom, keď máte inú prioritu. Problém nastáva vtedy, keď sa perkusia vynecháva automaticky, bez toho, aby ste zvážili, či by vám v danej situácii mohla dať informáciu, ktorú inak nezískate.
Čo perkusia fyzicky robí
Perkusia vytvára vibráciu tkaniva pod povrchom a podľa charakteru vzniknutého zvuku odlišuje, čo sa pod danou oblasťou brušnej steny nachádza — plyn, tekutina, alebo tuhý orgán/hmota. Je to jediný krok fyzikálneho vyšetrenia brucha, ktorý dokáže bez akéhokoľvek zobrazovacieho vyšetrenia orientačne odlíšiť tieto tri stavy.
Technika — ako správne perkutovať
Štandardná technika je nepriama (bimanuálna) perkusia: prostredník nedominantnej ruky sa priloží plocho na kožu, druhou rukou sa poklepe špičkou prostredníka na jeho stredný článok. Úder má byť z zápästia, krátky a pružný, nie z lakťa.
Perkusia funguje rovnako dobre v teréne ako v nemocnici — nevyžaduje žiadne vybavenie, len ticho okolo. Rovnako ako pri auskultácii je hlavným limitom prostredie: v hlučnej sanitke za jazdy alebo pri hlučnom výjazde (dopravná premávka, dav ľudí) je rozlíšenie tympanického od tupého zvuku výrazne ťažšie.
Kedy sa perkusia v teréne oplatí
Namiesto snahy perkutovať pri každom pacientovi „pretože to patrí do postupu”, je užitočnejšie poznať konkrétne situácie, kde perkusia skutočne mení klinický obraz a stojí za tých 20–30 sekúnd navyše.
Pacient s distendovaným bruchom — je to ileus s nahromadeným plynom, alebo ascites s tekutinou? Vizuálne to nemusíte spoľahlivo odlíšiť, perkusia áno v priebehu sekúnd.
U pacienta so zmeneným vedomím, nepokojom alebo bolesťou v hypogastriu bez jasnej príčiny je perkusia nad symfýzou rýchly spôsob, ako potvrdiť alebo vylúčiť plný močový mechúr ako príčinu nepokoja — najmä u pacientov, ktorí sami nevedia povedať, že majú nutkanie na močenie.
Perkusia dokáže orientačne určiť dolnú hranicu pečene (prechod z tupého poklepu nad hrudníkom do tympanického nad črevom) a naznačiť zväčšenie sleziny. V teréne má toto obmedzenú prioritu, ale môže podporiť podozrenie na hepatomegáliu alebo splenomegáliu pri traume (napr. suspektná ruptúra sleziny) alebo pri chronickom ochorení pečene.
Kedy je v poriadku perkusiu vynechať
Hemodynamicky nestabilný pacient — perkusia nič nezmení na prioritnom manažmente (i.v. vstup, tekutiny, transport) a je to strata sekúnd, ktoré máte inde využiť lepšie.
Jasný mechanizmus traumy s indikáciou k okamžitému transportu — pri suspektnom hemoperitoneu je prioritou rýchly transport na pracovisko so zobrazovacou diagnostikou, nie perkusia v teréne.
Silná bolesť pri palpácii/perkusii, ktorá pacientovi neprinesie žiadnu ďalšiu informáciu navyše — ak už viete z inšpekcie a palpácie, že ide o peritonizmus vyžadujúci transport, netreba nález potvrdzovať opakovaným perkutovaním bolestivého brucha.
Pri suspektnej abdominálnej aortálnej aneuryzme sa razantná perkusia ani opakovaná palpácia neodporúča. Ak perkusiu vykonávate, robte ju šetrne a orientačne — cieľom nie je presné určenie šírky aorty poklepom, na to perkusia v teréne slúžiť nemá.
Ako perkusný nález zapísať
„Perkusia OK.”
„Perkusne difúzne tympanický poklep vo všetkých kvadrantoch, bez známok tupého poklepu nad symfýzou ani vo flankoch.”
„Brucho dole akoby tvrdšie.”
„Perkusne tupý poklep nad symfýzou siahajúci cca 4 cm nad symfýzu smerom k pupku, susp. plný močový mechúr pri retencii moču. Pacient dezorientovaný, nevie udať posledné močenie.”
(žiadny zápis, ticho vynechané bez vysvetlenia)
„Perkusia pre hemodynamickú nestabilitu pacienta a prioritu transportu nevykonaná.”
Prípad z terénu
Pri inšpekcii mierna asymetrická distenzia v hypogastriu. Perkusia: tupý poklep nad symfýzou siahajúci až po úroveň pupka. Anamnesticky (od rodiny) benígna hyperplázia prostaty, dnes ráno nemočil.
Záznam do ZZSO: „Perkusne tupý poklep v hypogastriu siahajúci až k pupku, susp. výrazná retencia moču pri anamnesticky známej BHP, bez močenia od rána. Nepokoj a zmätenosť pravdepodobne v súvislosti s retenciou a diskomfortom, GCS 14, bez fokálneho neurologického deficitu. Transport na urologické/interné vyšetrenie, zvážiť katetrizáciu na cieľovom pracovisku.”
Desaťsekundová perkusia zmenila pracovnú hypotézu zo „susp. delírium/CMP” na jasne vysvetliteľný nepokoj z plného mechúra — informácia, ktorá výrazne mení prioritizáciu aj komunikáciu s prijímajúcim pracoviskom.
Zhrnutie
1. Stabilný pacient s nejasnou distenziou brucha → perkusia sa oplatí (plyn vs. tekutina)
2. Nepokoj/zmätenosť bez jasnej príčiny, najmä u staršieho pacienta → perkusia nad symfýzou na vylúčenie retencie moču
3. Nestabilný pacient, jasná indikácia k rýchlemu transportu → perkusiu vynechať, prioritu dať manažmentu
4. Suspektná AAA → perkusia len šetrne a orientačne, nikdy nie ako hlavný diagnostický nástroj
Nasledujúci diel série sa venuje palpácii — poslednému a najinformačne najbohatšiemu kroku vyšetrenia brucha, ktorý zároveň najviac ovplyvňuje pacientovo vnímanie celého vyšetrenia.
- Inšpekcia brucha: čo vidíte skôr, než sa dotknete pacienta
- Auskultácia brucha: viac než „ozvy sú/nie sú”
- Perkusia brucha: prečo ju väčšina posádok vynecháva a kedy sa oplatí (tento článok)
- Palpácia krok za krokom: povrchová a hlboká technika
- Špecifické vyšetrovacie manévre a príznaky
- Vyšetrenie brucha pri traume vs. pri internej bolesti
- Vyšetrenie brucha u komplikovaného pacienta
- Vitálne funkcie ako súčasť brušného vyšetrenia
- Bickley LS, Szilagyi PG. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 13th ed. Wolters Kluwer, 2021.
- Macleod J, Douglas G. Macleod’s Clinical Examination. 14th ed. Elsevier, 2018.
- Cline DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. McGraw-Hill, 2020.
- Cardenas D, et al. Percussion in Abdominal Examination: Diagnostic Value Revisited. Postgrad Med J. 2018;94(1108):100–104.
- StatPearls. Abdominal Examination. NCBI Bookshelf. Aktualizované 2024.
- Kühn F, et al. Abdominal Aortic Aneurysm. Dtsch Arztebl Int. 2020;117(48):813–820.
- Cortis K, Baldacchino S. Urinary Retention in the Elderly: A Review. Geriatrics (Basel). 2021;6(1):19.