Systém RAFTING, krok „T“: morfológia QRS komplexu a elektrická os
Šírka QRS rozhodne, či ide o poruchu vedenia, komorový pôvod rytmu, alebo o záznam, ktorý bez porovnania so starším EKG nemožno spoľahlivo čítať.
Po rytme, frekvencii a analýze predsieňovej aktivity s AV prevodom zostáva posledná otázka základnej štvorice RAFT: ako prebieha depolarizácia komôr? Krok „T“ (Type of QRS & Axis) hodnotí šírku a tvar QRS komplexu a elektrickú os srdca. Je to krok, pri ktorom sa v teréne najčastejšie rozhoduje, či je záznam bezpečný na transport, alebo či treba zabezpečiť defibrilátor a zavolať lekára.
Kde krok T stojí v systéme RAFTING
Úvodný diel série definuje RAFTING ako sekvenčný kontrolný zoznam, ktorý má záchranára viesť záznamom v rovnakom poradí aj pod tlakom. Kroky R, A a F opisujú rytmus, frekvenciu a predsiene s AV prevodom. Krok T sa venuje komorám: koľko trvá a ako vyzerá ich aktivácia a ktorým smerom sa šíri. Úvodný diel zaraďuje ďalej kroky I, N a G (repolarizácia, voltáž, celkový dojem a QT); tento článok sa im nevenuje.
1. Šírku QRS (úzky alebo široký komplex), 2. tvar QRS vo zvodoch V1 a V6 (blok pravého alebo ľavého ramienka, nešpecifické rozšírenie) a 3. elektrickú os vo frontálnej rovine. Podrobný postup určenia osi nájdeš v samostatnom diele Determinácia elektrickej osi srdca; tu je len jej zaradenie do systému.
Ilustračný scenár. Pacient sedí, je pri vedomí, TK 148/86, SpO₂ 96 %, srdcová frekvencia 84/min. Bolesť opisuje ako tlak za hrudnou kosťou od rána. Na 12-zvodovom EKG je sínusový rytmus, QRS 148 ms, vo V1 hlboké S, vo V6 široké monofázické R bez vlny q, os približne −10°. Starší záznam nie je k dispozícii.
Rozhodnutie: záznam sa vyhodnotí ako blok ľavého ramienka bez možnosti určiť, či je nový. Posádka nepovažuje blok za benígny nález, pretože klinický obraz svedčí pre akútny koronárny syndróm. Záznam posiela do kardiocentra a pokračuje v monitorovaní.
1. Šírka QRS: prvé meranie
Pri štandardnom posune papiera 25 mm/s zodpovedá jeden malý štvorček 40 ms, tri štvorčeky teda 120 ms. Šírku meraj od začiatku vlny Q alebo R po koniec vlny S v zvode, v ktorom je komplex najlepšie ohraničený. Zhoda s tlačeným alebo automaticky vypísaným údajom prístroja je užitočná, ale nenahrádza vlastné meranie: automatická analýza býva nepresná práve pri širokých komplexoch.
| Šírka QRS (dospelý) | Označenie | Čo to znamená pre ďalší postup |
|---|---|---|
| do 110 ms | Úzky komplex | Komory sa aktivujú prevodovým systémom; pokračuj osou a ďalšími krokmi. |
| 110–119 ms | Hraničné rozšírenie | Nekompletný blok ramienka alebo nešpecifické rozšírenie; posúď tvar vo V1 a V6. |
| 120 ms a viac | Široký komplex | Blok ramienka, komorový pôvod rytmu, preexcitácia, stimulácia alebo metabolická a toxická príčina; vždy ho zaraď do kontextu. |
Hranicu 120 ms pre úplný blok ramienka u dospelých uvádza vyhlásenie AHA/ACCF/HRS o štandardizácii EKG, časť III [1]. Hranica 110–119 ms sa v ňom spája s nekompletným blokom.
2. Tvar QRS: blok pravého a ľavého ramienka
Pri širokom QRS pozri dva zvody: V1 a V6. Z ich tvaru zvyčajne určíš, ktoré ramienko vedie vzruch oneskorene.
| Znak | Blok pravého ramienka (RBBB) | Blok ľavého ramienka (LBBB) |
|---|---|---|
| V1 | rSR′ alebo rsR′ („uši zajaca“) | hlboké S alebo QS |
| I a V6 | široké, rozštiepené S | široké, zárezové alebo plochý vrchol R, bez Q |
| Šírka QRS | 120 ms a viac | 120 ms a viac |
| Hodnotenie ST-T | sekundárne zmeny v pravých prekordiálnych zvodoch | diskordantné ST-T oproti QRS; pozri časť o infarkte |
Popisy a kritériá vychádzajú z AHA/ACCF/HRS vyhlásenia [1]. Pravý blok sám osebe býva u starších pacientov aj nález bez klinického významu; ľavý blok sa častejšie spája so štrukturálnym ochorením srdca. Záchranár tieto súvislosti nevyhodnocuje ako diagnózu. Jeho úlohou je blok rozpoznať, zaznamenať a upozorniť lekára na to, že nález môže maskovať ďalšie zmeny.
Podobný záznam môže mať stimulovaný rytmus (stimulačný hrot pred komplexom, tvar často podobný LBBB), komorový rytmus alebo extrasystoly, preexcitácia s deltavlnou a skráteným PQ, ako aj metabolické a toxické príčiny. ERC uvádza hyperkaliémiu medzi reverzibilnými príčinami zástavy a zhoršujúcich sa arytmií [7]. Pri širokom QRS s bradykardiou alebo nestabilným pacientom preto myslí aj na tieto príčiny a ihneď kontaktuj lekára.
3. Elektrická os: stručné zaradenie
Os sa v kroku T určuje rýchlou kvadrantovou metódou zo zvodov I a aVF. Nejde o presné meranie v stupňoch, ale o zistenie, či os nepatrí do patologického kvadrantu.
- Pozri zvody I a aVF. Pozitívny je zvod, v ktorom komplex prevažne smeruje nahor.
- I aj aVF pozitívne: os je v norme.
- I pozitívny, aVF negatívny: odklon doľava. Ak je zvod II ešte pozitívny, ide o os do −30° a tá je ešte v norme; ak je II negatívny, ide o ľavú deviáciu osi.
- I negatívny, aVF pozitívny: odklon doprava.
- I aj aVF negatívne: extrémna os, ktorá je mimoriadne zriedkavá.
Negatívna vlna P, QRS aj T v zvode I spolu s pozitívnym aVR zodpovedá najčastejšie zámene elektród na pravej a ľavej ruke, nie skutočnej deviácii osi ani dextrokardii. Pred akýmkoľvek záverom o osi skontroluj zapojenie končatinových elektród a v prípade pochybností záznam zopakuj.
Ľavá deviácia osi spolu s úzkym QRS môže zodpovedať predopačnej fascikulárnej blokáde (qR v aVL, QRS pod 120 ms) [1]. U pacienta s náhlou dýchavicou a odklonom osi doprava sa zvyšuje podozrenie na preťaženie pravej komory; nález je však nešpecifický a vždy sa vyhodnocuje spolu s klinickým obrazom, nie samostatne.
4. Široký QRS pri tachykardii
Rozlíšenie komorovej tachykardie od supraventrikulárnej s aberantným vedením je diagnosticky náročné aj pre lekárov. Smernice ESC pre supraventrikulárne tachykardie z roku 2019 odporúčajú pri neurčenom pôvode postupovať ako pri komorovej tachykardii [6]. Pre záchranára platí, že algoritmus nemá nahradiť rozhodnutie o pacientovi: hemodynamická nestabilita a nežiaduce príznaky určujú postup bez ohľadu na výsledok analýzy tvaru.
Brugadovci v roku 1991 opísali štvorkrokový algoritmus pre pravidelnú tachykardiu so širokým QRS; v pôvodnej štúdii s 554 tachykardiami dosiahol senzitivitu 98,7 % a špecificitu 96,5 % [2]. Neskorší algoritmus s analýzou iba zvodu aVR podľa autorov dosiahol vyššiu presnosť než Brugadov [3]. Obe sú pomôckou na rozpoznanie, nie na ordináciu liečby.
Nepravidelný široký komplex s veľmi vysokou frekvenciou a premenlivým tvarom QRS môže zodpovedať fibrilácii predsiení vedenej prídavnou dráhou pri preexcitácii. Podanie liekov, ktoré spomaľujú vedenie cez AV uzol, je v takom prípade riziková voľba; ESC 2019 ich pri preexcitovanej fibrilácii predsiení neodporúča [6]. O lieku a o elektrickej kardioverzii rozhoduje lekár podľa stavu pacienta; ďalšie súvislosti nájdeš v diele krok „F“, ktorý sa venuje skrátenému PQ a deltavlne.
5. Blok ľavého ramienka a podozrenie na infarkt
Blok ľavého ramienka mení priebeh ST segmentu a môže maskovať zmeny pri akútnom infarkte myokardu. Sgarbossa a kol. v roku 1996 na súbore z štúdie GUSTO-1 opísali tri nezávislé kritériá: ST elevácia aspoň 1 mm zhodná so smerom QRS (konkordantná), ST depresia aspoň 1 mm vo V1–V3 a ST elevácia aspoň 5 mm opačná k QRS [4]. Smith a kol. v roku 2012 navrhli nahradiť absolútnu hranicu 5 mm pomerom ST elevácie k hĺbke vlny S (menší ako −0,25); v ich súbore 33 pacientov s uzáverom koronárnej tepny mala upravená metóda senzitivitu 91 % pri špecificite 90 % [5]. Ide o malý retrospektívny súbor a výsledky sa majú interpretovať opatrne.
Pri známom alebo novom bloku ľavého ramienka a klinickom podozrení na akútny koronárny syndróm nehľadaj ST eleváciu podľa bežných kritérií STEMI. Zaznamenaj konkordantné zmeny, pošli záznam do kardiocentra cez aplikáciu CDS App a rozhodnutie o intervencii prenechaj kardiológovi. Dôležité je aj porovnanie so starším záznamom, ak ho pacient alebo rodina majú.
Ako krok T zaznamenať do dokumentácie
„EKG: blok, pacient stabilný.“
„12-zvodové EKG o 14:32: sínusový rytmus 84/min, QRS 148 ms, tvar zodpovedá bloku ľavého ramienka, os približne −10°. Starší záznam nie je k dispozícii. Záznam odoslaný do kardiocentra cez CDS App o 14:35.“
Rozsah praxe záchranára, vrátane záznamu a posúdenia EKG v rámci poskytovania neodkladnej starostlivosti, upravuje vyhláška MZ SR č. 321/2005 Z. z. v platnom znení. Záchranár vyhodnotenie používa na rozhodovanie o postupe a na komunikáciu s lekárom. Diagnostický záver a špecifická antiarytmická liečba patria lekárovi; znenie predpisu si overte v aktuálnom znení na slov-lex.sk.
Vyhláška MZ SR č. 321/2005 Z. z.
Praktické dôsledky pre záchranára
1. Šírku QRS meraj vždy sám; tri malé štvorčeky pri 25 mm/s sú 120 ms.
2. Pri širokom QRS pozri V1 a V6 a rozlíš pravý blok, ľavý blok a nešpecifické rozšírenie.
3. Široký QRS ešte nie je blok: pomysli na stimuláciu, komorový pôvod, preexcitáciu, hyperkaliémiu a toxické príčiny.
4. Pravidelnú tachykardiu so širokým QRS veď ako komorovú; nestabilný pacient určuje postup, nie analýza tvaru.
5. Pri bloku ľavého ramienka a podozrení na akútny koronárny syndróm pošli záznam do kardiocentra a porovnaj ho so starším EKG.
6. Osi neverí pri negatívnom zvode I a pozitívnom aVR, kým nevylúčiš zámenu elektród.
- Biologická podstata EKG
- Determinácia elektrickej osi srdca
- Systém RAFTING: algoritmizácia interpretácie EKG
- Krok „R“ — analýza srdcového rytmu
- Krok „A“ — srdcová frekvencia
- Krok „F“ — predsieňová aktivita a AV prevod
- Krok „T“ — morfológia QRS a elektrická os
- Kroky „I“, „N“ a „G“ — ischémia, voltáž, QT a celkový dojem
- Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, Bailey JJ, Gorgels A, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances. Circulation. 2009;119(10):e235–e240. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191095
- Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649–1659. doi:10.1161/01.cir.83.5.1649
- Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5(1):89–98. doi:10.1016/j.hrthm.2007.09.020
- Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med. 1996;334(8):481–487. doi:10.1056/NEJM199602223340801
- Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med. 2012;60(6):766–776. doi:10.1016/j.annemergmed.2012.07.119
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655–720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467
- Soar J, Böttiger BW, Carli P, Couper K, Deakin CD, Djärv T, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115–151. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
- Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 321/2005 Z. z. o rozsahu praxe v niektorých zdravotníckych povolaniach v znení neskorších predpisov.